一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.泰州港務集團有限公司（以下簡稱泰州港務集團），于2003年9月1日在江蘇省泰州工商行政管理局登記注冊，公司類型：有限公司，許可經營項目：水路運輸（旅客運輸：高港至揚中汽渡運輸；貨物運輸），一般經營項目：普通貨物裝卸，港口裝卸機械修理、制造、銷售。
泰州港務集團下設三個港區，分別是高港港區、口岸港區和楊灣港區。楊灣分公司是泰州港務集團的子公司，非獨立法人單位，負責楊灣港區的水路運輸業務。
2.泰州市高港區東南廢品收購站（以下簡稱東南廢品收購站），于2012年5月3日在泰州工商行政管理局高港分局登記注冊，經營場所：泰州市高港區口岸東南村，組成形式：個人經營，經營范圍及方式：民用廢品收購。
（二）廢品收購情況
2014年3月17日上午，顧為宣經人介紹找到焦建國，協商收購楊灣港區的廢鐵。經協商，顧為宣以1700元/噸的價格收購楊灣港區的廢鐵。
3月18日，顧為宣雇用呂來寶等人到楊灣港區收購廢鐵。
3月20日下午，李伯智向焦建國匯報，稱港區小碼頭有一臺帶式輸送機已報廢，需要處理。焦建國隨即通知顧為宣于3月21日上午到港區小碼頭收購報廢的帶式輸送機，同時安排李伯智到小碼頭與顧為宣對接具體收購事宜并對現場作業進行安全管理。
（三）楊灣分公司小碼頭情況
楊灣港區小碼頭位于港區西南角，與楊灣海螺水泥公司碼頭相鄰，用于到港船舶駁貨。根據楊灣分公司規定，禁止船員從該碼頭上岸，但一直存在靠泊船舶的船員從該碼頭上岸報港、購買生活用品的情況。3月19日，蘇無錫貨65668貨船等6條貨船到達楊灣港區，靠泊在小碼頭等待裝貨。
（四）報廢的帶式輸送機情況
帶式輸送機由機架（長20.4米）、滾筒、托輥、輸送帶和控制系統組成，用于輸送煤炭和鐵礦等粉、塊狀貨物。事發時，該帶式輸送機停在小碼頭西南角空地，機架與地面約呈30°角橫跨小碼頭，上端伸向江面。
二、事故發生經過、應急處置情況
（一）事故發生經過
2014年3月21日上午8時10分左右，顧為宣和呂來寶駕駛三輪電瓶車，載著用于切割作業的民用液化石油氣鋼瓶和氧氣鋼瓶到達小碼頭。李伯智隨后也來到小碼頭。因楊灣分公司需將帶式輸送機上的托輥回收利用，李伯智和顧為宣商定，先攔腰切斷帶式輸送機的機架，將機架置于地面后，再拆卸托輥。李伯智與顧為宣對接后，到北邊查看公司機修工維修小碼頭上另一臺帶式輸送機的情況。
8時30分左右，顧為宣爬上帶式輸送機機架，先用壁紙刀將輸送帶割斷，再在機架中間部位用割槍攔腰切割機架，呂來寶在地面配合顧為宣作業。8時45分左右，當顧為宣將機架上面的2根主梁割斷后，機架上端在自身重力作用下，從切割處折彎下墜，砸中從小碼頭上岸、正從機架下方穿過的楊長寶，并將其壓在地面上。
（二）應急處置情況
事故發生后，顧為宣立即撥打120急救，并隨后與呂來寶及泰州港務集團楊灣分公司現場機修工配合，用撬棍將機架翹起后將楊長寶拉出。楊長寶被120急救車送往高港區人民醫院后，經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
顧為宣在進行切割作業時未注意觀察周圍情況，當帶式輸送機機架上面的2根主梁被割斷后，機架上端在自身重力作用下，從割斷處折彎下墜，造成楊長寶從機架下方穿過時，被下墜的機架砸中。
2.間接原因
（1）危險作業區域安全措施不到位
①顧為宣，在進行切割作業前，既未設置警示標志提醒閑雜人員不得進入作業現場，也未安排他人進行現場安全監護。
②泰州港務集團，既未在小碼頭切割作業現場采取安全防護措施，也未告知顧為宣有船員從小碼頭上岸的情況，未督促其采取安全防護措施。
（2）相關作業方安全管理職責不明確
泰州港務集團，雖然讓顧為宣提交了《外單位人員車輛進港作業安全承諾書》，但未與東南廢品收購站簽訂安全管理協議，明確切割作業現場的雙方的安全管理職責。
（3）相關管理人員履職不到位
①顧為宣，未經安全管理知識和能力培訓，也未取得切割作業操作資格證書，不具備應有的安全生產知識和管理能力。
②李伯智，受焦建國安排對帶式輸送機收購作業進行安全管理，但并未履行作業現場安全管理職責，未審查顧為宣持證上崗情況，未發現并制止顧為宣的無證上崗行為，未對作業現場實施安全監護。
③焦建國，通知顧為宣收購小碼頭報廢的帶式輸送機后，未通知本公司安全管理部門派員對收購作業現場進行檢查。
④褚斌，作為泰州港務集團楊灣分公司安全辦副主任，負責分公司安全管理工作，未對小碼頭靠泊船舶實施有效管理，導致船員從小碼頭上岸的隱患一直存在。
⑤杭國榮，未健全分公司責任制，明確靠泊船舶的安全管理部門或責任人；未認真組織開展隱患排查工作，及時消除靠泊船舶的船員從小碼頭上岸的隱患；安排未取得安全管理人員資格證書的褚斌從事安全管理工作；未督促公司員工嚴格執行本公司規章制度，保證公司安全管理體系有效運轉。
（二）事故性質
調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起因作業現場安全防護措施不到位引發的生產安全責任事故。
四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議
（一）事故責任單位及處理建議
泰州港務集團，未與東南廢品收購站簽訂安全管理協議，未明確切割作業的雙方的安全管理職責，違反了《安全生產法》第四十條“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調”的規定。泰州港務集團對此次事故的發生負有責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項“事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對泰州港務集團給予罰款。
（二）事故責任人及處理建議
1.顧為宣，在進行切割作業時，既未設置警示標志提醒閑雜人員不得進入作業現場，也未安排他人進行現場安全監護，且本人在切割作業時也未注意觀察周圍情況。顧為宣對此次事故發生負有直接責任，建議移送長江航運公安局鎮江分局繼續偵查。
2.李伯智，受焦建國安排對帶式輸送機收購作業進行安全管理，但并未履行作業現場安全管理職責，未審查顧為宣持證上崗情況，未發現并制止顧為宣的無證上崗行為，未對作業現場實施安全監護。李伯智對此次事故的發生負有重要責任，建議由泰州港務集團按照公司內部規定處理。
3.焦建國，通知顧為宣收購小碼頭報廢的帶式輸送機后，未通知本公司安全管理部門派員對收購作業現場進行檢查。焦建國對此次事故的發生負有一定責任，建議由泰州港務集團按照公司內部規定處理。
4.褚斌，作為泰州港務集團楊灣分公司安全辦副主任，負責分公司安全管理工作，未對小碼頭靠泊船舶實施有效管理，導致船員從小碼頭上岸的隱患一直存在。褚斌對此次事故的發生負有一定責任，建議由泰州港務集團按照公司內部規定處理。
5.杭國榮，未健全分公司責任制，明確靠泊船舶的安全管理部門或責任人；未認真組織開展隱患排查工作，及時消除靠泊船舶的船員從小碼頭上岸的隱患；安排未取得安全管理人員資格證書的褚斌從事安全管理工作；未督促公司員工嚴格執行本公司規章制度，保證公司安全管理體系有效運轉。杭國榮對此次事故的發生負有一定責任，建議由泰州港務集團按照公司內部規定處理。
五、事故防范和整改措施建議
1.泰州港務集團應從此次事故中吸取深刻教訓，建立健全安全生產責任制，確保相關崗位人員切實履行安全生產管理職責，確保安全管理體系有效運轉；應加強外單位進入港區作業過程中的安全管理工作，要與外來單位簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全管理職責，并指定專職安全生產管理人員對作業現場進行有效監督檢查；應加強安全培訓教育工作，確保有關管理人員具備應有的安全管理知識和能力；應加強業務發包管理，確保具備相應資質的單位承包本公司業務；要根據港區作業特點開展事故隱患排查治理工作，及時采取措施消除事故隱患，防止類似事故發生。
2.泰州市交通運輸局應加強港口安全生產監督管理工作，加強對企業安全培訓工作的監督檢查，加強對港口從業人員的業務培訓，切實提高相關人員的安全管理能力；應加大全市港口安全生產事故隱患排查力度，督促企業切實開展隱患排查治理工作，消除事故隱患，確保港口碼頭安全生產。