一、事故過程簡述
2004年某月某日，某工地內(nèi)正在拆除一架已使用16的塔吊。上午10時(shí)許，拆卸工作Z某和X某、S某等工人正在塔吊的前臂和平衡上進(jìn)行拆除作業(yè)。突然塔吊發(fā)生劇烈晃動(dòng)，幾聲巨響后，平衡臂已經(jīng)斷裂，遠(yuǎn)端向下嚴(yán)重傾斜，致使正在塔吊上作業(yè)的3名工人從近20m的高處墜落。X某、S某兩個(gè)因傷勢嚴(yán)重經(jīng)搶救無效死亡，Z某輕傷生還。
二、事故原因分析
此次事故發(fā)生的原因有以下三點(diǎn)：
�。�1）經(jīng)調(diào)查該事故塔吊已經(jīng)使用了16年，臂桿軸銷連接處多處出現(xiàn)嚴(yán)重銹蝕、磨損問題，設(shè)備使用年限較長，期間未進(jìn)行全面恢復(fù)性修理，設(shè)備老化嚴(yán)重是造成此次事故的主要原因。
（2） 參與作業(yè)的3名拆卸工人為非專業(yè)技術(shù)工作，均無操作證件。在作業(yè)中沒有按正確拆裝程序拆卸，事先將平衡臂間塔座的上部連接軸銷松動(dòng)，操作失誤導(dǎo)致下部軸銷受力過大斷裂，塔吊部分解體，是造成事故的直接原因。
三、事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)
這是一起在塔機(jī)拆除過程中違章進(jìn)行部分解體導(dǎo)致的平衡臂斷裂、人員高空墜落傷亡事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：
（1）起重機(jī)械使用單位應(yīng)加強(qiáng)使用年限較長起重機(jī)械的維修、檢查、檢驗(yàn)、試驗(yàn)和技術(shù)鑒定。起重機(jī)械長期使用以后，其材料容易產(chǎn)生疲勞，結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生變形，特別是在連接處會出現(xiàn)磨損或裂縫，給使用帶來很多不確定的危險(xiǎn)因素。因此，在使用過程中，應(yīng)適當(dāng)縮短檢驗(yàn)周期，增加檢驗(yàn)次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患。對存在嚴(yán)重事故隱患，無改造、維修價(jià)值，或者超過安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定使用年限的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予給報(bào)廢。
�。�2）大型起重機(jī)械拆卸時(shí)，特別是使用年限較長的起重機(jī)，因其很多連接部位已經(jīng)嚴(yán)重銹蝕，拆卸十分費(fèi)力，以致很多正常的拆卸方法無法使用，如必須改變操作程序和方法時(shí)，需要有拆卸經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員指導(dǎo)，并在施工措施編寫時(shí)進(jìn)行科學(xué)的核算，采取有效地安全防護(hù)措施。
�。�3）進(jìn)行起重機(jī)械安裝、拆卸、維修保養(yǎng)、操作的作業(yè)人員必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和考核，取得地、市級以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員資格證書后，方可以從事相應(yīng)工作。
�。�4）起重機(jī)拆卸應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場條件、起重機(jī)的技術(shù)狀況等制定可靠的拆卸作業(yè)指導(dǎo)書對拆卸程序、安全保護(hù)措施、人員組織等進(jìn)行全面策劃，并經(jīng)過技術(shù)、安監(jiān)、機(jī)管部門的審核、總工批準(zhǔn)后予以實(shí)施。在開工前，還應(yīng)對所有參與人員進(jìn)行技術(shù)交底，指定總指揮，在總指揮的統(tǒng)一安排，審批部門的監(jiān)護(hù)進(jìn)行拆卸作業(yè)。
四、反事故措施與預(yù)防
（1）起重機(jī)械使用單位應(yīng)加強(qiáng)使用年限較長起重機(jī)械的維修、檢查、檢驗(yàn)、試驗(yàn)和技術(shù)鑒定。起重機(jī)械長期使用以后，其材料容易產(chǎn)生疲勞，結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生變形，特別是在連接處會出現(xiàn)磨損或裂縫，給使用帶來很多不確定的危險(xiǎn)因素。因此，在使用過程中，應(yīng)適當(dāng)縮短檢驗(yàn)周期，增加檢驗(yàn)次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患。對存在嚴(yán)重事故隱患，無改造、維修價(jià)值，或者超過安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定使用年限的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以報(bào)廢。使用年限較長的起重機(jī)，必須由相關(guān)檢驗(yàn)部門對其進(jìn)行詳細(xì)的檢查、檢測和鑒定，證明其可以繼續(xù)使用后，方可再行使用，并且在使用中，加強(qiáng)日常維修保養(yǎng)、檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
（2）大型機(jī)械拆卸時(shí)，必須由相關(guān)技術(shù)人員編寫作業(yè)指導(dǎo)書，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對施工人員進(jìn)行完技術(shù)和安全交底后實(shí)施。作業(yè)過程中，所有人員必須嚴(yán)格遵守作業(yè)程序和方法。
�。�3）起重機(jī)械的拆卸必須使用合格的專業(yè)人員，并具有一定的安拆經(jīng)驗(yàn)，作業(yè)前應(yīng)對其進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和安全教育，使其在時(shí)刻注意安全的條件下，按天確程序作業(yè)。
（4）拆卸起重設(shè)備前，必須事先對其進(jìn)行全面檢查、檢測、并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題必須在拆卸前解決，如不能解決，必須制定措施，在拆卸過程中防止其影響拆卸。
五、違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程及其條款
本事故是由于違反如下條款而造所：
�。�1）《特種設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》（國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局令第13號）之
第十九條特種設(shè)備作業(yè)人員（指特種設(shè)備安裝、維修保養(yǎng)、操作等作業(yè)的人員）必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和考核，取得地、市級以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員資格證書后，方可以從事相應(yīng)工作。
�。�2）《中華人民共和國專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程》（ZBJ 80012—89）之
6.1.1 起重機(jī)的拆裝、升降塔身及？固等作業(yè)，必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得作業(yè)證的人員完成。
6.1.2 對于拆裝的起重機(jī)，拆裝工人必須遵照下列原則：b必須詳細(xì)了解并嚴(yán)格按說明書中所規(guī)定的安裝及拆卸的程序進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁對產(chǎn)品說明書中規(guī)定的拆裝的程序作任何改動(dòng)。
（3）《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB 6067—85）之
5.3.1.3 定期檢查應(yīng)根據(jù)工作繁重、環(huán)境惡劣的程度，確定檢查周期，但不得少于每年一次，一般應(yīng)包括：a. 在5.3.1.2項(xiàng)中經(jīng)常性檢查的內(nèi)容；b. 金屬結(jié)構(gòu)的變形、裂紋、腐蝕及焊縫、鉚釘、螺栓等連接情況；c. 主要零部件的磨損、裂紋、變形等情況。