一、事故經過

　　2003年10月11日0時48分，天下大雨，某石化公司聚乙烯裝置三乙基鋁進料罐出現低液位報警信號，值班長王某通知聚合班長李某到三乙基鋁區現場進行三乙基鋁鋼瓶切換操作，李某到現場檢查確認正在使用的三乙基鋁鋼瓶物料已用完，并開始向備用的三乙基鋁鋼瓶充入氮氣升壓，因三乙基鋁進料罐低液位報警信號仍然存在，就重新檢查流程。確認流程正確后，就懷疑三乙基鋁進料管線堵塞，立即向值班長王某報告，王某和聚合外操趙某馬上趕到三乙基鋁區現場，確定三乙基鋁進料線堵塞，已無法向三乙基鋁進料罐中進料。值班長王某立即把現場情況分別向公司總調度室和車間副主任鄭某匯報，2時20分，按照公司總調度室指令降低聚乙烯裝置生產負荷。車間副主任鄭某和工段長周某，于3時整趕到現場，此時，三乙基鋁進料罐中物料已用完，作為聚合反應的助催化劑進料中斷，聚乙烯裝置生產負荷急速降低。

　　為了避免聚乙烯裝置停車，車間副主任鄭某和工段長周某決定，采用輸送固體催化劑專用金屬軟管作跨接線，把物料引入三乙基鋁進料罐，跨接線接好后，進行氣密試驗和氮氣置換后，投用跨接線。工段長周某從三乙基鋁進料罐頂部的排放視鏡排氣，確認已進入罐中，但得知三乙基鋁進料罐液位報警信號仍未消失，仍需排氣。周某準備再次排氣操作時，管線突然發生爆裂，三乙基鋁泄漏著火，遇雨水劇烈反應而爆炸。

　　值班長王某迅速關閉三乙基鋁鋼瓶出口閥切斷物料，同時對聚乙烯裝置進行停車處理，向公司消防隊報火警，直至管線內殘存物料燒盡，火焰才熄滅。周某因距離著火處較近被輕度燒傷。

　　二、事故調查與分析

　　1、 直接原因

　　（1）雨天作業，臨時跨接線內無法徹底置換干燥，管內存在的水分與三乙基鋁發生劇烈放熱反應，管內壓力驟升，金屬軟管爆裂導致三乙基鋁泄漏著火，遇水爆炸。

　　（2）加裝臨時跨接線是固體催化劑專用輸送線，設計壓力為0.5MPa，而三乙基鋁系統管線設計要求為3.6MPa。臨時跨接線軟管耐壓達不到要求，管線超壓而爆炸。

　　2、間接原因

　　（1）與備用三乙基鋁鋼瓶連接的管線，用礦物油沖洗時，礦物油中的少量水分殘留于管線中，未置換沖洗干掙，當投用備用鋼瓶時，三乙基鋁與少量水分反應產生氧化固體物而堵塞管線。

　　（2）違反在潮濕和雨天情況下，嚴禁三乙基鋁系統現場作業的規定。

　　（3）日常管理不嚴格，礦物油桶使用后，未擰上桶蓋，露天存放，致使雨水進入油桶中。

　　（4）職工安全意識淡薄，不按照規定穿戴專用防火隔熱防護服，致使人員被燒傷。

　　三、教訓

　　為避免發生類似事故，應該從以下幾方面采取措施進行管理。

　　1、嚴格三乙基鋁區作業管理，禁止陰雨潮濕天氣下進行作業，嚴格佩戴專用安全防護服，實行雙人作業制。

　　2、 礦物油桶應擰上桶蓋，存放于化學品儲存棚內，嚴禁現場露天存放。

　　3、 嚴格執行設備管線的變更管理規定，按照程序加設臨時管線。

　　4、 加強職工安全教育，切實提高職工“安全第一”的思想，嚴防“三違”，搞好反事故應急預案演練。

　　5、 保證三乙基鋁區的自動干粉滅火系統能夠完好備用，發生火災時實施自動滅火，減少火災損失和防止事故擴大。

　　6、 三乙基鋁區設防雨棚，保持三乙基鋁區域內的設施干燥，降低操作的風險。