一、事故概況及經過

    1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市某化工廠二分廠梯恩梯生產線發生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設施均遭到嚴重破壞，造成直接經濟損失達2000萬元。

    2月9日19時15分左右，硝化工組3段2號機手牛某某送樣返回機臺后，發現2號機分離器壓蓋處往外冒煙，就將分離器雨淋閥打開，并打開硝化機的旁路水開關進行降溫，然后到儀表室向班長張某某報告。儀表工看了一下儀表室內儀表溫度不到97℃，還未達到報警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關掉“MNT”，停止送料。

    牛某某打開安全硫酸，同時將機前循環打開，因煙太大，不能在機臺堅持觀察分離器溫度變化，便離機往南大門走去。當他走到二段一號和二號機附近時，發現三段二號機分離器著火，便到南大門報告班長張某某，張某某也同時看到火從二號機分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個硝化工房，張某某大喊快撤，當他們跑到距工房30米處時，發生丁爆炸。

　　二、事故原因分析

    這是一起操作人員違章操作而導致的爆炸事故。張某某在接到分離器冒煙的報告后，未按該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第5項的規定“分離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環閥進行本機循環，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機分攤”，采取打開廢酸循環閥進行降溫這一關鍵措施，而錯誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴重違章指揮，同時違反該守則第5條第8項“在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準離開工作崗位”的規定，擅自離開崗位，特別是當其發現起火之后，沒有立即返回機臺切斷該設備與其它設備聯系，反而離崗跑掉。牛某某在處理分離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機臺觀察溫度變化情況，違反該廠《崗位操作與安全防火守則》第5條第8項規定。二人的行為觸犯《中華人民共和國刑法》第114條規定，構成重大責任事故罪。

    三、對事故責任者的處理

    遼陽市人民檢察院以重大責任事故罪對牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。