1、BP得州煉油廠火災爆炸事故概述

　　2005年3月23日中午一點二十分左右，英國石油公司（BP）美國得克薩斯州煉油廠的碳氫化合物車間發生了火災和一系列爆炸事故，15名工人被當場炸死，170余人受傷，在周圍工作和居住的許多人成為爆炸產生的濃煙的受害者，同時，這起事故還導致了嚴重的經濟損失，這是過去20年間美國作業場所最嚴重的災難之一（注：BP得克薩斯煉油廠隸屬于BP北美產品公司，是BP公司最大的綜合性煉油廠，每天可處理46萬桶原油，日產1100萬加侖汽油）。

　　爆炸發生后，美國化工安全與危害調查局（CSB）隨即于3月26日成立了專門調查小組，并于4月1日正式進駐BP在德州的煉油廠。CSB于2005年8月17日發布了新聞公報，公布了對BP公司得州煉油廠系列爆炸事故的初步調查結果。公報認為英國石油公司存在“系統性疏漏”，并呼吁對BP公司旗下5家美國工廠的安全狀況進行獨立審查。CSB主席卡羅琳.梅里特表示：“總的來看，調查結果表明英國石油公司在組織決策、安全監督和企業安全文化中存在系統性疏漏，如果不加以改正，這種疏漏可能會導致更多嚴重事故。”

　　當天，CSB還對英國石油美國公司、英國石油北美公司和英國石油的全球董事會提出了相關的安全建議，建議要求英國石油更新相關的裝置和設備，并可能支持數百名員工就爆炸事故對BP公司提出的訴訟。CSB要求英國石油在30天內做出答復，并在6至12個月內完成所有工作。盡管建議讓英國石油公司頗為難堪，并將使該公司付出經濟上的代價，但是BP首席執行官布朗勛爵仍然表示：“得克薩斯州爆炸時間是英國石油近年來最糟糕的一起悲劇，我們將竭盡所能，確保不再發生此類事件。美國化工安全與危害調查局的建議是非常受歡迎的，取得了很大的進展，我們將認真對待。”

　　2005年9月，BP公司因為該爆炸事故被CSB處以2130萬美元罰款，BP承認自己對這起事故負責并接受罰款，同時還調撥了7億美元的專項資金以賠償受害者并解決針對該公司的指控。此外，BP公司還宣布將在未來5年內投資10億美元以提升自己的安全水平。

　　2、BP得州煉油廠火災爆炸事故直接原因

　　BP得克薩斯城煉油廠發生爆炸事故，煉油廠異 構化裝置在開車過程中發生爆炸著火。該爆炸著火事故的直接原因是操作工在異構化裝置ISOM開車前誤操作，造成烴分餾液面高出控制溫度25華氏度。操作工對閥門和液面檢查粗心大意，沒有及時發現液面超標，結果液面過高導致分餾塔超壓，大量物料進入放空罐，氣相組分從放空煙囪溢出后發生爆炸。異構化裝置的主管沒有通過檢查確保操作人員正確的操作程序，而且在事故發生的關鍵時刻離崗，設備操作人員沒有及時拉響疏散警報，這都大大加劇了事故的嚴重程度。總之，異構化裝置主管的失職和值班工人沒有遵循書面程序的規定是事故發生的根本原因。

　　3、BP得克薩斯煉油廠爆炸事故的間接原因

　　得克薩斯城煉油廠的爆炸,我們確定了五個主要的間接原因：

　　首先,歷經多年的工作環境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動力和目標。監督和管理行為不清晰。對條例的執行不徹底。員工個人感覺沒有提建議和進行改進的權力。

　　第二,管理者沒有建立或強制實行流程安全、操作執行程序、系統的降低風險優先權等。沒有從BP其他事故中吸取教訓。

　　第三,復雜組織內的眾多變化，包括組織結構和人員的調整,導致了責任不明和溝通不暢。結果造成員工對角色、職責和優先順序迷惑不清。

　　第四，要歸咎于對危險辨識不足,對站點流程安全的理解知之甚少——這些導致了人們承受了更大的風險。

　　最后,低水平的操作管理和煉油廠內由上至下缺乏溝通，意味著對于問題沒有及時的早期警報系統。而且缺乏獨立的渠道，無法通過組織徹底的核查來了解這個工廠的水準下滑。

　　4、 BP得克薩斯煉油廠爆炸事故預防建議與教訓

　　BP的調查小組已擬出了8l條建議。事發地點正在對這些建議一一執行。

　　其一,我們已組建了一個新的管理團隊進入得克薩斯城煉油廠，精簡機構,促進溝通。明晰崗位角色和職責,并采取措施驗證了遵守操作規程。

　　其二,我們已創建了項目組,以協調并跟蹤對最終報告中的建議以及BP公司與OSHA協商相關措施的執行。

　　其三，在公司層面建立新的安全運行機構，這個機構的主要職能之一就是促進交流與協作,共享相關經驗教訓。

　　我們還強化了獨立的檢查程序,當前的重點是確定系統與程序都被安排在適當的位置，并有效地工作。我們已建立新的標準,以促進更嚴格、更有連續性地掌握BP集團的工作和完整性管理。

　　其四,我們為未來的5年投入10億美元,對得克薩斯城煉油廠進行升級維修。此外，我們將在關鍵裝置上安裝先進的過程控制系統，取消在輕度維修中使用放空煙囪,同時加強員工培訓，說實話,這方面是有所欠缺的。

　　其五，我們已推行了新的工程技術實務規范,以管理煉廠和其他加工廠內臨時建筑物的使用。

　　這次的事故規模很大，我們有無數的教訓可以總結在設備層面上，有七個教訓較為突出：

　　一、要確保工廠的領導層有時間專注于日常運轉,而不是被過多的競爭需求分心。管理者要了解他們所管轄的區間和工廠中發生了什么情況。

　　二、有必要尋求正確的、顯示進程安全趨勢的衡量標準。不要被人身事故衡量標準誤導,這種標準有一定作用，但在這種大規模的事故中起不到警示作用。

　　三、在規程缺乏更新或是有章不循的情況下,規程就會失效。

　　四、雙向交流很重要。如果員工認為領導者并沒有傾聽，或是不認真對待他們的擔憂,那么很快他們不會再向領導者提及這些隱憂了。我們必須相互信守承諾。這是重建信任的第一步,也是獲取尊敬,并培養員工責任感的惟一途徑。這就需要保持與員工接觸、時刻警醒、保持責任感并注意傾聽員工意見。

　　五、調查生產事故很重要，缺乏事故遏制措施同樣會造成嚴重的傷害,調查事故遏制措施缺失也需要同樣重視。要全面地記錄事故,并且交流經驗教訓。

　　六、有效的反饋是很有價值的,它能讓我們從事故中吸取教訓，獲得并形成更好的操作規程。

　　七、最后,禁止非工作人員停留在加工區域。密切注意可能被爆炸沖擊的區域。保證那些加工區域附近必需的臨時沒施有抗爆能力。保證人員安全最好的辦法是不讓他們進入易爆炸區域。

　　總之。造成得克薩斯城煉油廠爆炸的因素是長年累積的結果，未來需要配套的、持續的措施加以整改矯正。

　　我們的調查顯示在許多需要確保安全的領域。如生產流程、操作實踐和預期行為沒有吻合。這給我們在領導方式、信息溝通、工作安排和團隊協作上留下了慘痛的教訓。