一、事故經(jīng)過

　　獨山子石化分公司乙烯裝置自2002年9月12日開工以來，裂解火炬時有波動。車間多處排查，判斷10-K-201四段出口放火炬儀表調(diào)節(jié)控制閥（PV12004）可能有內(nèi)漏。2002年10月2日下午16時30分至17時15分，經(jīng)裂解、儀表車間相關(guān)技術(shù)人員現(xiàn)場檢查，認(rèn)為PV12004確有內(nèi)漏。下午17時40分左右，乙烯調(diào)度安排調(diào)試。調(diào)度中心值班主任、乙烯車間副值班班長、儀表車間2名儀表工，到壓縮機房外平臺調(diào)試PV12004儀表調(diào)節(jié)閥。值班主任和副值班班長關(guān)閉消音器后手閥，以防裂解氣向火炬大量排放，造成分離區(qū)進(jìn)料中斷停工。值班主任調(diào)試閥桿行程達(dá)到50%后，通知儀表工處理閥桿，10L203消音器突然發(fā)生爆裂，噴出的物料隨之著火。車間人員迅速用現(xiàn)場消防設(shè)施滅火，石化公司、乙烯廠兩級調(diào)度隨即啟動全廠應(yīng)急系統(tǒng)及公司一級應(yīng)急預(yù)案，消防隊17時49分到達(dá)現(xiàn)場，18時32分控制住火勢，20時5分將火撲滅。事故造成調(diào)度中心值班主任、乙烯車間副值班班長當(dāng)場死亡，兩名儀表工在壓縮機房外平臺PV12004儀表調(diào)節(jié)閥南側(cè)被火燒傷，裂解車間操作工在壓縮機房外平臺北面巡檢時，被火灼傷。事發(fā)后，對PV12004儀表調(diào)節(jié)閥解體檢查發(fā)現(xiàn)，閥內(nèi)有電焊條、焊渣等施工殘留物。

　　二、事故原因分析

　　1．直接原因：

　　（1）設(shè)計單位違反設(shè)計規(guī)范。事故調(diào)查組查閱設(shè)計單位——中國成達(dá)化學(xué)工程公司設(shè)計的PID圖，乙烯裝置PV12004調(diào)節(jié)閥及前手閥壓力設(shè)計是4.03兆帕，閥后壓力設(shè)計是1.74兆帕。查設(shè)計單線圖，PV12004調(diào)節(jié)閥及前手閥為4.03兆帕，閥后及后手閥為1.74兆帕，消音器未標(biāo)注。

　　根據(jù)設(shè)計單位的設(shè)計，依據(jù)《化工裝置工藝系統(tǒng)工程設(shè)計規(guī)定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的規(guī)定：“當(dāng)控制閥后的壓力降低時，控制閥后的切斷閥和旁路閥的材料等級應(yīng)取與控制閥材料等級相等，均采用上游管道的材料等級”。PV12004調(diào)節(jié)閥后的消音器至后手閥應(yīng)保持同一壓力等級，均應(yīng)為4.03兆帕。實際上控制閥后的管道及閥門承壓為1.74兆帕，嚴(yán)重違反了設(shè)計規(guī)范的規(guī)定。工藝車間和儀表車間的操作人員在對內(nèi)漏的PV12004調(diào)節(jié)閥在線調(diào)試時，3.8兆帕的裂解氣進(jìn)入受壓僅為0.3兆帕的消音器，導(dǎo)致消音器超壓發(fā)生爆裂著火，是事故發(fā)生的直接原因。

　　（2）依據(jù)PID圖，消音器是作為管道附件。事發(fā)前的設(shè)計，違反了《工業(yè)金屬管道設(shè)計規(guī)范》（GB 50306—2000）第3.1.2.2條第3款：“沒有壓力泄放裝置保護(hù)或與壓力泄放裝置隔離的管道，設(shè)計壓力不應(yīng)低于流體可達(dá)到的最大壓力”的規(guī)定。而現(xiàn)場14處類似排火炬系統(tǒng)，只有這一處是沒按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的，說明設(shè)計單位的設(shè)計出現(xiàn)明顯失誤，是這起事故發(fā)生的主要原因。

　　2．間接原因：

　　在清理PV12004調(diào)節(jié)閥時，發(fā)現(xiàn)該閥內(nèi)有電焊條、焊渣等施工殘留物，造成該閥關(guān)閉不嚴(yán)、內(nèi)漏。施工質(zhì)量存在問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

　　三、預(yù)防措施

　　1．各單位要針對事故，舉一反三，認(rèn)真查找本單位的隱患和問題。要克服麻痹思想，提高各級管理人員的安全意識。要強化法制觀念，全面貫徹落實《安全生產(chǎn)法》，進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　2．從設(shè)計入手，查找事故隱患。對于新、改、擴建項目必須嚴(yán)格按照有關(guān)法規(guī)和規(guī)范進(jìn)行建設(shè)。要從項目批復(fù)開始，成立項目經(jīng)理部，提前介入，終身負(fù)責(zé)。從設(shè)計、平面布置、設(shè)備、工藝、施工操作等各方面綜合考慮危險因素和風(fēng)險危害，要嚴(yán)格開展建設(shè)項目安全預(yù)評價工作。職業(yè)安全衛(wèi)生預(yù)評價、初步設(shè)計、驗收等環(huán)節(jié)必須辦理政府審批手續(xù)。要認(rèn)真檢查設(shè)計單位是否依據(jù)安全預(yù)評價提出的要求進(jìn)行設(shè)計的。

　　3．加強施工管理，杜絕遺留問題，公司工程項目管理部及工程監(jiān)理單位必須認(rèn)真參照有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)核實設(shè)計參數(shù)，對于建設(shè)項目內(nèi)容的變更必須履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，變更必須經(jīng)過論證，具有科學(xué)依據(jù)。設(shè)備、零部件選型必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

　　4．持續(xù)改進(jìn)，全面運行QHSE管理體系。要根據(jù)國家和地方部門新發(fā)布的法律、法規(guī)，及時更新公司質(zhì)量健康安全環(huán)境法律法規(guī)及其清單，加大對國家有關(guān)質(zhì)量健康安全環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、制度，尤其是中油股份公司下發(fā)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定的收集力度。在2003年公司要組織對適用的部分安全技術(shù)法規(guī)編制檢查表，以加強法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和現(xiàn)場運用。過程識別工作是QHSE管理體系建立的基礎(chǔ)工作，2003年要在各基層單位全面推行生產(chǎn)過程識別和優(yōu)化工作。

　　5．開展在役裝置安全評價，削減、控制風(fēng)險。中國石油化工板塊2002年9月份啟動的在役烯烴裝置安全評價工作，是貫徹執(zhí)行國家《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》的具體措施，為保證本次評價的工作質(zhì)量，各評價裝置要在前期認(rèn)真開展評價調(diào)查表工作的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照股份公司化工板塊的要求，積極開展工作。切實通過評價，把風(fēng)險控制和應(yīng)急措施落實到裝置現(xiàn)場。其他生產(chǎn)裝置要在2003年3月份開始，按照評價方法，開展前期工作，到2003年年底，在役裝置安全評價要達(dá)到80%，公司將給予專項資金予以支持。

　　6．繼續(xù)開展風(fēng)險管理，加強對承包商的監(jiān)督和控制。要從施工單位的安全資質(zhì)審查、簽訂安全合同、交納風(fēng)險抵押金、風(fēng)險評價以及控制措施的落實、施工安全教育、施工安全監(jiān)督檢查等六大環(huán)節(jié)形成完整嚴(yán)密的風(fēng)險管理體系。加強對承包商的管理，對檢維修、物資采購、工程施工等環(huán)節(jié)必須建立和完善嚴(yán)格的管理制度，并且建立有效的監(jiān)督檢查驗收措施，確保符合要求。

　　7．突出以人為本，提高員工素質(zhì)。激勵員工爭做“安全員工”。強化技術(shù)技能的培訓(xùn)，通過事故案例的學(xué)習(xí)和開展“三不傷害”活動及應(yīng)急計劃的演練，進(jìn)一步增強員工的應(yīng)變能力。