摘要 介紹了某廠作業(yè)人員在清理高壓回收罐內(nèi)聚丙烯粉料的過程中，因管理人員違章指揮、作業(yè)人員違章作業(yè)所發(fā)生的丙烯爆炸傷亡事故。對事故原因和事故責任進行了分析，提出：安全生產(chǎn)，規(guī)章制度重在落實。

　　某年11月6日，某廠聚丙烯車間，作業(yè)人員在進入丙烯高壓回收罐清理聚丙烯粉料的過程中，發(fā)生丙烯閃爆事故，造成2人死亡，1人重傷。

　　1 事故經(jīng)過

　　當年11月4日，聚丙烯車間安排清理原料罐（R-101a）和高壓回收罐（R-104a）罐內(nèi)的聚丙烯粉料。車間主任指定技術員丁某負責清罐現(xiàn)場的管理工作，并從車間抽調(diào)3名班組長協(xié)助工作，又從搬運隊找來4名民工，負責清理罐內(nèi)聚丙烯粉料。因清罐時間緊，車間未對4名清罐作業(yè)民工進行安全教育。

　　11月5日上午，清罐作業(yè)開始，在未辦理《進入設備作業(yè)許可證》的情況下，清罐民工即進入丙烯原料罐R-101a清理粉料。在清罐過程中，車間主任到清罐現(xiàn)場查看了該罐內(nèi)粉料的積存情況；車間副主任也到過現(xiàn)場，問了一下民工是否穿工作服以及盲板加裝情況，但都沒有過問是否進行了進罐采樣分析和辦理《進入設備作業(yè)許可證》。

　　11月5日下午，丁某帶班組長對丙烯高壓回收罐R-104a進行退料、吹掃、置換、裝卸盲板等工藝處理后，打開人孔蓋通風。11月6日15時30分，丁某開出進罐分析采樣單，要求分析室對R-104a罐采樣分析。約15時50分，丁某打電話詢問分析結果，被告知罐內(nèi)氧含量和丙烯含量都不合格，丙烯含量為1.84％（V/V）。約16時10分，丁某應儀表工要求離開作業(yè)現(xiàn)場做其他事去了。

　　16時39分左右，一負責清罐的民工李某等不及了，要求進罐作業(yè)，現(xiàn)場負責監(jiān)護的班長胡某打電話給丁某，得到丁某的認可后，隨即安排民工李某等3人進罐作業(yè)。16時45分，突然一聲爆響，丙烯高壓回收罐R-104a罐內(nèi)起火爆炸，火柱從人孔處噴出約3m高。事故造成清罐民工2人死亡，1人重傷。

　　2 事故原因分析

　　2.1 直接原因

　　2.1.1 作業(yè)現(xiàn)場安全負責人丁某在明知罐內(nèi)丙烯氣體含量不合格、不具備進入設備作業(yè)安全條件的情況下，違章指揮，許可民工違章進罐作業(yè)。

　　2.1.2 丙烯高壓回收罐R-104a內(nèi)氮氣置換和空氣置換不充分，罐內(nèi)殘存的丙烯氣體和聚丙烯粉料中吸附的丙烯氣體在作業(yè)過程中被攪動揮發(fā)出來，與空氣在罐內(nèi)形成了爆炸性氣體混合物。民工進罐前取樣分析結果丙烯含量為1.84％（V/V），已經(jīng)接近丙烯的爆炸下限2％。爆炸火源可能是鐵器（罐內(nèi)有鐵鍬一把）摩擦、撞擊產(chǎn)生的火花，也可能是靜電火花。

　　2.2 主要原因

　　現(xiàn)場監(jiān)護人胡某在沒有拿到《進入設備作業(yè)許可證》的情況下，聽到丁某的違章指令后，不但沒有制止或提出異議，反而傳遞了違章指令，是造成事故的主要原因。

　　2.3 重要原因

　　聚丙烯車間管理人員和職工群體違章，對習慣性違章麻木不仁、熟視無睹。對進入裝置作業(yè)的民工沒有進行安全教育，沒有交代安全注意事項；作業(yè)過程中監(jiān)督檢查不力，沒有及時制止違章行為，是造成此次事故的重要原因。

　　2.4 其他原因

　　參與作業(yè)的民工安全意識和自我保護意識差，缺乏進入設備作業(yè)的相關知識，工作盲目、冒險，也是造成 事故的原因之一。

　　3 事故責任分析

　　3.1 車間技術員丁某，作為清罐作業(yè)現(xiàn)場負責人，明知R-104a罐內(nèi)丙烯含量分析不合格、不具備進入設備作業(yè)的安全條件，卻違章指揮，發(fā)出允許民工進罐清理粉料的指令，對事故應負主要責任。

　　3.2 現(xiàn)場監(jiān)護人班長胡某，在沒有見到《進入設備作業(yè)許可證》的情況下，對丁某的違章指令不但沒有制止，反而傳遞違章指令，安排3名民工進罐作業(yè)，對事故負重要責任。

　　3.3 車間安全員，在早知道車間已安排清罐作業(yè)的情況下，沒有編制安全技術措施；沒有提出明確的安全要求；沒有對參加作業(yè)的民工進行安全教育；在長達2天的作業(yè)時間中沒有去過一次作業(yè)現(xiàn)場；也沒有追查沒人找他辦理《進入設備作業(yè)許可證》的原因，工作嚴重失職，對事故負重要管理責任。

　　3.4 車間副主任，作為車間主管生產(chǎn)和安全的領導，作業(yè)過程中到現(xiàn)場檢查時看到罐內(nèi)有人作業(yè)，自己作為進設備作業(yè)的審批人并沒有簽發(fā)許可證，卻沒有過問是否辦理進罐許可證，對違章現(xiàn)象熟視無睹、麻木不仁，工作嚴重失職，對事故負主要領導責任。

　　3.5 車間主任，作為車間安全生產(chǎn)的第一責任人，布置工作任務時沒有同時布置安全工作；作業(yè)過程中檢查監(jiān)督不力、沒能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章行為；安全意識淡薄，對車間存在的習慣性違章行為沒有采取果斷措施加以處理和糾正，沒有履行自己的安全職責，對事故應負領導責任。

　　3.6 廠安全科長、主管安全的副廠長、廠長等對事故的發(fā)生均應負一定的管理和領導責任。

　　4 事故教訓

　　隨著《安全生產(chǎn)法》的頒布實施，企業(yè)對安全生產(chǎn)工作越來越重視；《現(xiàn)場直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理制度》、《外來人員安全教育制度》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度也越來越健全。像“三級安全教育”、“四不進罐作業(yè)”等規(guī)章制度大多數(shù)職工都是耳熟能詳。“三級安全教育”規(guī)定，外來施工人員必須經(jīng)過廠級、車間、班組三級安全教育并考試合格后，方可上崗作業(yè)。“四不進罐作業(yè)”規(guī)定：①沒有合格的進入設備作業(yè)許可證不作業(yè)；②作業(yè)地點與作業(yè)許可證上的位置不相符不作業(yè)；③沒有安全防范措施不作業(yè)；④作業(yè)監(jiān)護人不在現(xiàn)場不作業(yè)。

　　然而，從這起爆炸、傷亡事故的發(fā)生來看，在該廠聚丙烯車間，安全規(guī)章制度僅僅只是寫在紙上、掛在嘴上，并沒有真正落實到行動上；當工期和安全有所沖突時，并未把安全真正放在首位。因清罐時間緊，車間即未對4名清罐作業(yè)民工進行安全教育；11月4日，在未辦理《進入設備作業(yè)許可證》的情況下，就開始清理丙烯原料罐R-101a的工作，車間安全員沒有到清罐作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查；到現(xiàn)場檢查工作的車間主任、副主任也都沒有過問是否辦理了《進入設備作業(yè)許可證》，僥幸完成了清罐作業(yè)。由此看來，聚丙烯車間習慣性違章由來已久，安全意識極其淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實不到位。在這種情況下，發(fā)生安全事故只是遲早的問題，安全事故發(fā)生在誰的身上都不是偶然的事情。

　　血的事故告誡我們，安全生產(chǎn)，規(guī)章制度重在落實！