引言（一）

    2002年3月的一天，山東魯南化肥廠氨合成工段的吹除氣管線突然發(fā)生爆炸，爆炸將附近的除鹽水管線打斷，此次爆炸造成的損失雖然很輕微，但性質很惡劣，引起了該廠的高度重視。
 
事故發(fā)生經過（二）

    3月30日上午11時20分左右，合成工段滿負荷生產，冰機旁邊的吹除氣管線（DN80）突然發(fā)生爆炸，斷口處噴出大量帶有氨味的氣體，爆炸將旁邊防的除鹽水管線的水表連接法蘭打斷，斷口處有爆炸物飛出十多米遠。聽到巨響，正在廠區(qū)的生產廠長、總工程師及相關處室的人員紛紛趕往現場，由于現場崗位人員不熟悉發(fā)生爆炸的管道，一直沒能采取正確的措施來處理，直至技術處的有關人員到達后，才切斷了氣體來源，避免了事故的進一步惡化。為此，事故發(fā)生后，該廠專門成立了事故調查小組，對事故原因進行調查。

事故現場情況（三）

    吹除氣流程圖見圖1。

   

    圖1 吹除氣流程圖

    在冰機處的吹除氣管線本來是為了在非常狀況下從此處手動或自動放空用的，正常運行狀態(tài)應該是1#、2#、4#閥全開，3#閥關閉，但是在爆炸發(fā)生后，我們檢查發(fā)現1#閥已經處于關閉狀態(tài)，2#閥也處于關閉狀態(tài)。經過對現場相關人員進行詢問、調查后，在爆炸發(fā)生前一小時，水汽操作工曾在1#閥處進行過操作，當時調度人員通知他去關閉中壓蒸汽閥門，但他對此閥不熟悉，對所在管道也沒有仔細辨認（吹除氣管道沒有保溫），就錯誤地將吹除氣管道上的1#閥關閉，使該管道壓力逐漸上升，至安全閥起跳壓力時，安全閥正常起跳，在此期間調度人員通知冰機崗位人員關閉弛放氣自調閥的前截止閥（因自調閥檢修），但冰機崗位人員同樣錯誤地將此吹除氣管線安全閥的前截止閥關閉，造成該管道嚴重超壓，最后發(fā)生物理性爆炸（根據調度電話錄音顯示：爆炸發(fā)生在關閉前截止閥1分鐘后），所幸沒有造成人員傷亡。

事故原因（四）

    分析此次事故發(fā)生的原因，主要有以下幾點：

    1.水汽操作工關閉1#閥，使吹除氣管道處于充壓狀態(tài)，是引發(fā)此次事故的直接原因。

    2.由于安全閥內漏，合成工段錯誤地將前截止閥關至僅剩2扣（按照安全閥管理規(guī)定，安全閥前截止閥必須全開且打鉛封），待安全閥起跳后，冰機崗位人員更是錯誤地將前截止閥關閉，導致該管道嚴重超壓，最后發(fā)生爆炸，是引發(fā)此次事故的主要原因。

    3.公用工程管道、閥門標識不清，安全閥管理不好是造成此次事故的間接原因。

糾正措施（五）

    針對這起事故發(fā)生的原因，該廠制定了相應的糾正措施防止類似事故的發(fā)生：

    1.加強對崗位人員的業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平。

    2.嚴格執(zhí)行安全閥管理規(guī)定，在正常運行時安全閥前截至閥必須全開且打上鉛封，使安全閥切實起到安全泄壓作用。

    3.對全廠公用工程管網進行清理，對管道按規(guī)定進行標色，重要的閥門掛牌標志，防止誤操作。