1．事故經過

　　1994年9月23日，燃氣廠防護車間小修班工人王健、劉亞斌在車間主任楊森帶領下，去齊大山管道4號排水井處理漏煤氣。臨行楊森交待：“要做好各方面的準備，需要的東西全帶著”。王健、王亞斌先后將面具、工具、石棉板、鉛油等裝上車。于15時50分到達現場，戴好面具下井，將漏氣法蘭打開，抽出墊圈。16時50分上井。楊森主任查看了墊圈，認為礦建施工的墊圈沒有彈性，不合格，要求新制做，吳士華總工程師幫助王健、劉亞斌重剪兩個石棉墊圈，涂上鉛油，王健、劉亞斌在16時30分再次下井作業。由于礦建施工質量差，兩法蘭密封面上附著的碎石棉墊太多（是造成漏氣的重要原因），所以清除時間較長。最后將新做石棉墊插入法蘭，把緊螺栓。楊森問送氣行不行，王健、劉亞斌同時點頭。楊森離開現場向調度室匯報，16時50分左右，劉亞斌發現王健有中毒癥狀，用水龍帶將其攔腰栓住，井外的人往上拽，中途滑脫，劉亞斌也輕度中毒。17時5分，劉亞斌上井，爬到最后幾蹬時，已經不行了，楊森抓住劉亞斌的手，勞研的同志及其它人伸手將劉亞斌救上來。楊森將劉亞斌的面具戴上，下井將王健系好繩并在下面托著，拽到井上，勞研李景綸大夫等三位同志在救護車運行中采取了搶救措施。17時35分送到鐵東醫院進行搶救，于18時王健搶救無效死亡。劉亞斌經搶救后送勞研住院。

　　2．事故原因

　　由于燃氣廠25年無工亡，特別是燃氣廠歷史上戴面具作業從未發生中毒事故而忽視了搶救措施，車間領導對排水井作業沒有進行危險預測，沒有采取應急措施，搶救不力，貽誤時間。