近日，山西省政府常務會議審議通過了呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告。

經事故調查組調查認定，這是一起因企業安全主體責任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規敷設吊籃供電線路，違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內可燃物，初期火災處置不力，地方黨委政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。

2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯合建筑辦公樓二層浴室發生火災，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。

事故發生后，山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要指示及中央有關領導同志批示要求，迅速開展事故救援，穩妥有序做好善后處置。依據有關法律法規規定，省政府成立重大火災事故調查組，對該起事故進行調查。國務院安委會對該起事故查處進行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關企業情況，查明了有關部門和單位、屬地黨委政府存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。

事故調查組查明，事故直接原因是永聚煤業聯合建筑辦公樓二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物，導致火災發生，加之事故初期應急處置不力，最終造成重大人員傷亡。

此次事故暴露出事故企業存在違法違規建設、消防安全責任不落實、安全風險防范意識不強、安全管理制度落實不到位、安全隱患排查整治不徹底、應急救援和疏散逃生技能差等突出問題；吊籃生產安裝企業存在不按設計施工、缺少施工現場組織管理；有關監管部門存在審批驗收不嚴格、事中事后監管走過場、“三管三必須”職責履行不到位；地方黨委政府安全發展理念樹得不牢，專項整治行動組織不力，汲取事故教訓不深刻。

事故發生后，山西省依法依規開展事故調查。公安機關對涉嫌違法犯罪的18名企業人員采取刑事強制措施，紀檢監察機關對事故中涉嫌違紀違法的42名公職人員進行嚴肅問責。

采取刑事強制措施的18人中，永聚煤業實際負責人韓文明、礦長馬峰、安全副礦長申文文、機電副礦長馬建國，東泰公司副總經理閆展望，陳熙吊籃公司總經理陳瑞強等10人涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪被檢察機關批準逮捕。

山西省能源局黨組成員、副局長王茂盛因涉嫌嚴重違紀違法，正在接受審查調查；呂梁市離石區城北街道黨工委書記孫宏勇、城北街道辦事處副主任馮鵬虎因嚴重違紀違法，已被開除黨籍、開除公職，并移送司法機關審查起訴。

同時，對該事故中存在失職失責問題的呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應急管理、礦山監察等部門的39名公職人員進行了嚴肅處理。其中，對呂梁市委書記孫大軍進行誡勉談話；給予呂梁市委副書記、市長張廣勇政務警告處分；給予離石區委書記廉海平黨內嚴重警告處分；給予離石區委副書記、區長張海文政務記大過處分；給予呂梁市應急管理局原黨委書記、局長高艷龍開除黨籍、政務撤職處分；給予呂梁市住房和城鄉建設局原黨組書記、局長曲曉東黨內嚴重警告處分；對其他相關責任人，分別給予黨紀政務處分或組織處理。

事故發生后，山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要指示精神和中央領導同志批示要求，迅速開展事故救援，穩妥有序做好善后處置，組織召開多次省委、省政府會議，研究部署事故調查和安全生產工作。全省深刻汲取事故教訓，舉一反三，聚焦重點領域、突出問題、重大隱患，扎實開展安全意識大教育、安全隱患大排查、安全問題大整治、安全責任大落實專項行動，以嚴的基調、緊的狀態、深的精神、細的舉措、實的作風，堅持“五不為過”做到“五個必須”，持續深入抓好全省安全生產工作，堅決防范遏制重特大事故發生，確保全省安全生產形勢穩定。

針對事故暴露出的問題，事故調查組提出樹牢安全發展理念，全力消除吊籃系統風險隱患，防范化解礦山企業地面建筑安全風險，健全“一件事”全鏈條安全監管機制，嚴格監管執法推動企業主體責任落實，提升全社會應急處置能力等六個方面的防范措施和建議。

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