2002年3月14日上午10時40分，某化工科研單位操作人員在通風柜中進行催化劑中間體的提取操作，即將裝有已烷提取液的燒杯放在電加熱套中進行加熱，當操作人員將裝有已烷提取液的燒杯拿起，準備移出加熱套時，杯中已烷表面突然起火，操作者立即用濕毛巾蓋住杯口，但第一次未能奏效，再蓋時，放在旁邊的另一只已烷溶液和三口瓶也被引燃，操作人員立即用1211滅火器進行滅火，但因距離較遠亦未能奏效。此時，聞訊趕來的另一名操作人員試圖用塑料桶蓋住著火的三口瓶，未能奏效后，拿起燃燒的三口瓶沖向屋外，途中因火焰將衣袖引燃，燒及手臂，疼痛中失手，三口瓶落地破碎，瓶中約3.5L已烷沿地面燃燒，并將周邊可燃物體引燃，火勢變大，濃煙滾滾。房間內其它操作人員無奈只能沖出房間，聞訊趕來的職工前來救火，火勢很快得到控制，但黑煙很大，約1.5小時后大火撲滅。此次事故，有2名操作人員的表皮被燒傷，實驗室內3組通風柜嚴重燒損，通風管道燒熔損壞，部分電熱設備、攪拌器及部分玻璃儀器等報廢。

　　1 故障樹分析方法簡介

　　故障樹分析法（Fault Tree Analysis，FTA）是一種屬于演繹法（由結果推原因）的安全分析方法，該方法起源于1962年美國貝爾電話研究所。它從特定的事故或故障開始，以邏輯推理的方式分析，找出全部可能的原因因素，將特定的事故和各原因因素之間用邏輯門符號連接起來，得到形象簡潔、能表達其邏輯關系的邏輯圖形，即故障樹。被作為事故、故障的事件稱頂上事件；其前導事件中是其它事件的結果的事件稱中間事件；不能或不必再繼續分解的事件稱為基本事件。通過對故障樹簡化或模塊化，既可對事故進行定性分析評價，也可進行定量評價。

　　2 繪制已烷燃爆故障樹

　　2.1 已烷特性

　　已烷是化工行業常用的有機溶劑，屬一級易燃液體。沸點：69℃，熔點：-95℃，相對密度（水=1）：0.7，蒸氣壓：20℃時17kPa，蒸氣相對密度（空氣=1）：3.0，閃點：-22℃（閉杯），自燃溫度：225℃，爆炸極限：空氣中1.1%~7.5%（體積）。

　　2.2 繪制故障樹

　　圖1中符號“·”表示“與”門，意思是：當輸入（下方）事件同時發生時，輸出（上方）事件才發生；符號“+”表示“或”門，意思是：至少有一個輸入事件發生，輸出事件發生。

圖1 已烷燃爆FTA圖

　　故障樹的布爾表達式為：

　　T=A·F

　　 =（B+C+D+E）·X₉·G

　　 =（X₁+X₂+X₃+X₄+X₅+X₆+X₇+X₈）X₉（X₁₀+X₁₁）

　　展開后化簡為：T=X₉X₁₀X₁+X₉X₁₀X₂+X₉X₁₀X₃+X₉X₁₀X₄+X₉X₁₀X₅+X₉X₁₀X₆+X₉X₁₀X₇+X₉X₁₀X₈+X₉X₁₁X₁

    +X₉X₁₁X₂+X₉X₁₁X₃+X₉X₁₁X₄+X₉X₁₁X₅+X₉X₁₁X₆+X₉X₁₁X₇+X₉X₁₁X₈共有16個最小割集。

　　結構重要度為：

　　I?（1）=I?（2）=I?（3）=I?（4）=I?（5）=I?（6）=I?（7）=I?（8）=1/16×（1/3×2）=4.18%

　　I?（9）=1/16×1/3×16=33.33%

　　I?（10）=I?（11）=1/16×（1/3×8）=16.67%

　　從上面的分析可知，事故的發生是由基本事件引起的，尤其是結構重要度大的事件，事故原因如下：

　　（1）已烷采用開放式操作，未采用密閉系統，不符合安全規程；（2）通風柜的功率不夠；（3）未穿防靜電服裝；（4）使用非防爆裝置（電加熱插座）。

　　要預防事故的發生，要從基本事件抓起。因此，按照安全事故“四不放過”的原則，提出以下整改措施：

　　（1）改進工藝流程，已烷采用密閉系統，生產裝置的技術安全要通過有關部門的審查；（2）禁止使用非防爆電器；（3）應保證通風設備運行良好，功率足夠；（4）上崗應穿防靜電服裝；（5）止崗禁穿帶鐵釘的鞋；（6）禁止吸煙；（7）對相關責任人分別進行經濟處罰。