摘要:工業生產中，人因失誤已成為最主要的事故源之一。人因失誤研究越來越受到重視，研究方向已從個體失誤向組織人誤發展。文章論述了組織人因失誤產生的過程，辨識出組織人因失誤行為形成因子(PSFs)并歸納成為組織人因失誤的4 大類12 組原因因素，提出了預防組織人因失誤的基本對策。

　　關鍵詞:人因失誤;組織人因失誤;行為形成因子;原因因素

　　1 　人因研究的發展

　　在工業生產中，隨著設備(硬件和軟件) 可靠性不斷提高，由人的因素而誘發的事故已成為其最主要的事故源之一[1 ] 。Reason 將人的失誤分為三種類型:錯誤(mis2take) 、過失(lapse) 和疏忽(slip) 。錯誤一般產生于計劃和決策過程之中，疏忽基本上發生在操作動作的執行過程中。前二者失誤與“群體思維”的聯系較為密切，后者與單一成員的活動聯系更多。Reason 同時指出:系統的最大危險來自潛在的組織和管理方面的失效的潛伏性積累。組織管理的可靠性對于系統運行安全顯得至關重要，人因研究從個體向組織管理發展。組織人因失誤是Reason 定義的“人的失誤”的形式之一[2 ] 。

　　組織人誤分析已經存在一系列分析方法。通過使用Rasmussen 模型[3 ] ，Kubota 等進行了操作人員信息加工的實驗，提出了分析的有效的措施和方法[4 ] 。Hollnagel 的認知可靠性和失誤分析方法(Cognitive Reliability and Error Analysis Method ，CREAM) [5 ]中的分類方案中包括組織隨機因素。但CREAM包含組織因素的目的是辨識可能的根本原因，是一個中間分析階段，沒有把組織本身作為人誤產生的母體來分析，分析缺乏系統性。

　　2 　組織人因失誤產生過程

　　2. 1 　組織與人因失誤

　　人在復雜工業生產中的活動往往是由組織成員集體完成的。組織運作可以探查與恢復人的失誤，亦可以產生失誤。在組織人因失誤分析過程中，組織分為三層結構:組織、班組和個體。

　　2. 2 　組織人因失誤的產生過程(見圖1)

　　組織失誤的產生是由個體失誤導致班組內共享失誤或者班組間人因失誤，并在失誤恢復過程中突破屏障最終導致組織人因失誤的發生。

 

　　2. 2. 1 　個體失誤的產生

　　個體失誤( Individual Error ， IE) 是由成員個體產生的失誤，分為獨立失誤和關聯性失誤。前者是指對于當事人提供正確信息的條件下產生的失誤，后者是指信息中的一部分是不恰當的，使得個人產生了與某種情景不相符合的失誤。

　　2. 2. 2 　班組失誤產生分為兩種情況，一是班組內共享失誤，二是班組間共享失誤。

　　班組內共享失誤是指失誤是由部分或全部班組成員共同承擔的，其中不論他們是否直接參與了交流。由于班組內部的糾正功能，通常關聯性班組共享失誤發生的可能性要遠大于獨立性班組共享失誤發生的可能。班組間共享失誤是指班組與班組之間由于組織交流，組織管理等原因而造成的失誤。

　　2. 2. 3 　組織共享失誤的產生

　　組織共享失誤是由組織內部分或全部承擔的失誤。失誤分為兩種子類型:獨立性的和關聯性的。

　　2. 2. 4 　失誤恢復過程:失誤恢復過程可以分為三個階段:察覺(detect) ，表示(indicate) 和糾正(cor2rect) 。

　　察覺失敗　失誤恢復的第一步是察覺其產生，如果沒有注意到這種失誤，就不會有機會去糾正它們，失誤的動作將得到執行。表示失敗　一旦察覺到失誤，能否得到恢復的關鍵取決于班組其他成員或者組織形式結構是否將其以某種方式表示出來，以得到注意。如果未得以恰當表示，錯誤動作照樣可以執行下去。糾正失敗　最后一個屏障是失誤的實際糾正，即使班組中的某些成員察覺到失誤并作出表示，產生失誤的成員可能不顧他(們) 的觀點，基于這種失誤的動作將得不到糾正而給予執行。

　　3 　組織人因失誤原因分析方法

　　組織人因失誤分枝復雜，涉及組織中的多層次因素。分析的主要方法是采用原因因子( Ele2ment and Cause Factor ， E&CF) 圖與屏障分析圖結合進行層次有序的分析[6 ] ，直至獲得組織人誤發生的行為形成因子( Performance Shaping Factors ，PSFs) 。

　　3. 1 　繪制E&CF 圖

　　(1) E &CF 圖(圖2) 可以清楚表明事件的先

　　后次序及引起事件的原因。系統中的組織人因失效事件通常不是單個人因屏障失效的結果，而是經過一段時間發展以及包括多個作業組、系統、作業任務和人員組織機構及相關設備的復雜條件引起的。

 

　　(2) E &CF 圖可以顯示出從開始到結束這一過程中事件發生的正確次序，包括失效的屏障、預先存在的條件、次級事件、不恰當動作和形成事件的原因因子。

　　(3) 在繪制E&CF 圖的過程中，可能的原因因子將變得很明顯。

　　3. 2 　屏障分析

　　屏障分析是找出應用于某一狀態的所有的實體和組織管理控制并對他們的有效性進行評價的過程。①屏障是一種行政管理控制或者是實體控制，包括行政管理屏障(如文件、培訓等) 和實體屏障(如設備聯鎖、設計裕度) 。②由于組織系統包括許多個作業組，系統、任務和設備條件復雜， 屏障是多重的和多樣的，最接近主要后果的屏障是分析的焦點。③屏障分析與事件和原因因子圖結合在一起使用，可以確定事件次序中屏障的位置(綜合方法) ，確定和評估該狀態中所有的已知的行政管理或實體的屏障。

　　3. 3 　組織結構層次復雜，人誤發生原因往往盤根錯節，分析時需要注意: ①圖表的范圍應包括狀態順序的始末，并仔細考慮組織內班組(內) 間的關系; ②繪制事件順序圖時，考慮必要的詳細程度;③當一個影響由不止一個原因引起時，必須要評估組織內所涉及的每個原因; ④失誤的原因及影響的過程對評估提供了一種邏輯上和結構上的指導，在分析的過程中需要良好的判斷和經驗。

　　4 　組織人因失誤中的人員行為形成因子(PSFs)

　　PSFs 是指對人的認識、判斷、行動過程中產生不利影響的物理的，精神的(或外部、內部的) 因素[7 ] 。定義組織人誤中的PSFs 是組織人因失誤原因分析的基礎。在組織定向人因失誤中，我們定義四種PSFs : 外部、內部、班組內(間) 和組織PSFs ， 并著重考慮其與共享失誤的關系。外部PSFs :指班組成員共享的共同工作條件，例如亮度、高溫、濕度、振動等。內部PSFs :包括應激、疲勞、知識缺乏、技能和經驗等。內部PSFs 往往與外部PSF 相關聯，同樣的工作環境對于不同的人產生的影響可能不盡相同。班組內(間) PSFs :這種PSFs 來自于目標或任務的組織成員之中，包括缺乏交流，不恰當的任務分配，過度的權威效應(在兩位人員以上的班組中，權力或責任大小的差異) ，過度信任(對于其他人員的能力不恰當的信任) 等。組織PSFs :包括安全文化和資源/ 任務的缺陷。

　　4. 1 　共享失誤中的PSFs

　　表1 給出了在共享失誤中觀察到各類的PSFs。共享失誤的定義表示為:“共享失誤是由組織中某些或全部成員共同分享的失誤，而不論他們之間是否進行過直接交流”。因此，可以認為組織中的班組PSFs 中的“交流缺陷”和“過度相信他人的意見、觀點、決策工作等”將只會作用在人們產生共享失誤的氛圍環境上。2003 年12 月23 日重慶開縣天然氣井噴事故中，現場負責人要求換下卸壓閥并告知現場技術員，現場技術員未表示異議(交流缺陷，組織管理因素和資源任務的缺陷) ，導致起鉆發生井噴時無法控制，釀成世界天然氣開采歷史上史無前例的死亡243 人特大惡性責任事故。

  

　　4. 2 　未察覺失誤與PSFs

　　表2 列出了組織內其他人員未察覺到失誤的PSFs 影響。如果組織成員沒有通過交流獲得充分的信息，他們就不會有機會察覺到個人失誤或共享失效。這里不完全是因為他們不了解信息交流的重要性，而是存在著一些原因:由于意識到面臨事故的嚴重性組織成員處于高水平的激勵之下;或他們都過于忙于各自的觀察和操作;或他們沒有意識到任務或情景的重要性等。不充分的資源和不良的任務管理不僅僅產生失誤，也會導致無法察覺失誤。如果一位決策者在班組中具有資深地位，其他的成員是非常小心謹慎的，他們可能接受資深者的決策，而不去評價它的恰當與否。

 

　　4. 3 　指出/ 糾正失誤與PSFs

　　表3 引出了組織內其他人員在察覺失誤條件下，未得以指出和糾正失誤情況下觀察到的PSFs。

　　可以看出內在PSFs 中只有兩種因素發揮影響作用，即高激勵和低自信兩種。

 

　　5 　結束語

　　組織人因失誤的特點與意義日益受到重視。研究組織人因失誤的產生機理和其相關的PSFs能夠更好地預防系統中人因失誤的發生。在現代復雜工業企業實際運行中，對于培訓的著眼點已從技術技能培訓轉移到組織資源管理，包括決策、交流、領導、應激/ 疲勞管理和組織管理工作。有理由認為對個體人因失誤的探討不能完全涵蓋組織化人因失誤的特點。這個問題值得進行深入探討，以使人因分析能夠更加完善。