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事故歸因理論概述

2007-10-18   來(lái)源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評(píng)論 0
  事故歸因理論是人們認(rèn)識(shí)事故整個(gè)過(guò)程以及進(jìn)行事故預(yù)防工作的重要理論依據(jù)。歸納起來(lái),主要經(jīng)歷了三個(gè)歷史時(shí)期。
  
  1 單一因素歸因理論
  
  20世紀(jì)初,資本主義世界工業(yè)生產(chǎn)已經(jīng)初具規(guī)模,蒸汽動(dòng)力和電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具。這些機(jī)械在設(shè)計(jì)時(shí)很少甚至根本不考慮操作的安全和方便,幾乎沒(méi)有什么安全防護(hù)裝置。工人沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn),操作很不熟練,加上長(zhǎng)達(dá)11~13小時(shí)以上的工作日,傷亡事故頻繁發(fā)生。而面對(duì)廣大工人群眾的生命健康受到工業(yè)事故嚴(yán)重威脅的嚴(yán)峻情況,業(yè)主的態(tài)度是消極的。各地的訴訟程序也大同小異,只要能證明事故原因中有受傷害工人的過(guò)失,法庭總是袒護(hù)企業(yè)主。法庭判決的原則是,工人理應(yīng)承受所從事的工作中通常可能方式的一切危險(xiǎn)。
  
  1919年英國(guó)的格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),工人中的某些人
  
  較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā),后來(lái)法默(Farmer)等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。
  
  海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為,人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因,企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究,大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的,則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。因而,海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣,把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā),海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因,認(rèn)為人的缺點(diǎn)來(lái)源于遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境。
  
  隨著生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜化和操作過(guò)程的自動(dòng)化,機(jī)電一體化的自動(dòng)控制系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過(guò)程中的操作;具有監(jiān)控功能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用,取代了人對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的安全監(jiān)管任務(wù),使安全保護(hù)更準(zhǔn)確、更迅速、更完備,使主觀對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的干預(yù)程度降低。因而人(主要指直接參與生產(chǎn)過(guò)程的人)的不安全行為的概率及其影響在減少,而物的不安全狀態(tài)的惡果在增強(qiáng),人的不安全行為更多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。同時(shí),人們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),人的兩重性或多重性行為受眾多難以預(yù)測(cè)的因素影響,人的可靠度(即不安全行為的可能性)極難達(dá)到較高水平。在這樣的背景下,人們提出了一系列淡化人的因素,突出物的因素的事故致因思想。
  
  以物為主的事故致因思想,特別適用于物質(zhì)反應(yīng)過(guò)程較復(fù)雜、工藝過(guò)程自動(dòng)化的石油化工生產(chǎn)領(lǐng)域。目前,在石化流程的安全保護(hù)系統(tǒng)就是通過(guò)對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)因素的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和控制,實(shí)現(xiàn)一種使人的不安全行為不能導(dǎo)致事故的工作條件,即本質(zhì)安全條件。
  
  2 人物合一歸因理論
  
  二戰(zhàn)后,科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí),也給人類帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。另外,隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來(lái)的廣泛就業(yè),使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問(wèn)題的人之外,廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展,企業(yè)主不能隨意地開(kāi)除工人,這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。
  
  人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見(jiàn)解。一些研究認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的,有些人較另一些人容易發(fā)生事故,是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來(lái)越多的人認(rèn)為,不能把事故的責(zé)任簡(jiǎn)單地說(shuō)成是工人的不注意,應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是,在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。
  
  軌跡交叉論認(rèn)為人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論,可以通過(guò)避免人與物兩種運(yùn)動(dòng)軌跡交叉,即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn),來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生。
  
  能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。該理論認(rèn)為事故是一種不正常的,或不希望的能量釋放,各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是,應(yīng)該通過(guò)控制能量,或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。
  
  與早期的事故頻發(fā)傾向論、海因里希因果連鎖論等不同,戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因。但是,它們只不過(guò)是其背后的深層原因——管理上的缺陷的反映,只有找出深層的、背后的原因,改進(jìn)企業(yè)管理,才能有效地防止事故。
  
  3 系統(tǒng)歸因理論
  
  20世紀(jì)50年代以后,科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開(kāi)發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成,元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接;人們?cè)陂_(kāi)發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過(guò)程中,逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。所謂系統(tǒng)安全思想,是指在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法,辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源,并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小,從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。
  
  陳寶智教授1992年提出的危險(xiǎn)源理論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。該理論認(rèn)為事故是由第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果,系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。而不再?gòu)?qiáng)調(diào)人的不安全行為在事故致因中的直接作用。所謂危險(xiǎn)源(Hagard)是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安全因素。不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)性(某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的可能性)。由于系統(tǒng)中不可避免地會(huì)存在或出現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)源,不可能徹底消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源,也就不存在絕對(duì)的安全。
  
  隨著系統(tǒng)論的提出和深入研究,人們把系統(tǒng)論引入安全科學(xué),提出了一些重要的事故歸因辨證思想和理念。主要有事故歸因系統(tǒng)觀、事故歸因變化觀等。近年來(lái)非線性科學(xué)成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn),其中的一個(gè)重要分支——混沌理論更是得到深入的研究和廣泛的應(yīng)用,作者把混沌理論的思想引入安全科學(xué)提出事故歸因的混沌觀點(diǎn)。認(rèn)為生產(chǎn)系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放,導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。安全無(wú)小事,生產(chǎn)系統(tǒng)中的每一個(gè)不合理因素都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生,“螻蟻之穴”可毀千里長(zhǎng)堤,一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果,在安全管理過(guò)程中不能忽視對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的管理。

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