在各類事故的致因因素中,人的因素占有特別重要的位置,幾乎所有的事故都與人的不安全行為有關。按系統安全的觀點,人是構成系統的一種元素,當人作為系統元素發揮功能時,會發生失誤。人失誤是指人的行為結果偏離了規定的目標或超出了可接受的界限,并產生了不良的后果。人的不安全行為可以看作是一種人失誤。一般來講,不安全行為是操作者在生產過程中直接導致事故的人失誤,是人失誤的特例。
1 人失誤致因分析
菲雷爾(R.Ferrell)認為,作為事故原因的人失誤的發生,可以歸結到下面三個原因:
(1)超過人的能力的過負荷。
。2)與外界刺激要求不一致的反應。
(3)由于不知道正確方法或故意采取不恰當的行為。

圖-皮特森的人失誤模型
皮特森在菲雷爾觀點的基礎上進一步指出,事故原因包括人失誤和管理缺陷兩方面,而過負荷、人機學方面的問題和決策錯誤是造成人失誤的原因(圖1—7)。
2 防止人失誤的技術措施
從預防事故角度,可以從三個階段采取技術措施防止人失誤:
a.控制、減少可能引起人失誤的各種因素,防止出現人失誤。
b.在一旦發生人失誤的場合,使人失誤無害化,不至于引起事故。
c.在人失誤引起事故的情況下,限制事故的發展,減少事故的損失。
具體技術措施包括:
a.用機器代替人
機器的故障率一般在10-4~10-6之間,而人的故障率在10-2~10-3。之間,機器的故障率遠遠小于人的故障率。因此,在人容易失誤的地方用機器代替人操作,可以有效地防止人失誤。
b.冗余系統
冗余系統是把若干元素附加于系統基本元素上來提高系統可靠性的方法,附加上去的元素稱為冗余元素,含有冗余元素的系統稱為冗余系統。其方法主要有:兩人操作;人機并行;審查。
c.耐失誤設計
耐失誤設計是通過精心的設計使人員不能發生失誤或者發生了失誤也不會帶來事故等嚴重后果的設計。即:利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤;利用連鎖裝置防止人失誤;采用緊急停車裝置;采取強制措施使人員不能發生操作失誤;采取連鎖裝置使人失誤無害化。
d.警告
包括:視覺警告(亮度、顏色、信號燈、標志等);聽覺警告;氣味警告;觸覺警告。
d.人、機、環境匹配
人、機、環境匹配問題主要包括人機動能的合理匹配、機器的人機學設計以及生產作業環境的人機學要求等。即:顯示器的人機學設計;操縱器的人機學設計;生產環境的人機學要求。
3 防止人失誤的管理措施
。1)職業適合性
職業適合性是指人員叢事某種職業應具備的基本條件,它著重于職業對人員的能力要求。它包括:
a.職業適合分析。即分析確定職業的特性,如:工作條件、工作空間、物理環境、使用工具、操作特點、訓練時間、判斷難度、安全狀況、作業姿勢、體力消耗等特性。人員職業適合分析在職業特性分析的基礎上確定從事該職業人員應該具備的條件,人員應具備的基本條件包括所負責任、知識水平、技術水平、創造性、靈活性、體力消耗、訓練和經驗等。
b.職業適合性測試。職業適合性測試即在確定了適合職業之后,測試人員的能力是否符合該種職業的要求。
c.職業適合性人員的選擇。選擇能力過高或過低的人員都不利于事故的預防。一個人的能力低于操作要求,可能由于其沒有能力正確處理操作中出現的各種信息而不能勝任工作,還可能發生人失誤;反之,當一個人的能力高于操作要求的水平時,不僅浪費人力資源,而且工作中會由于心理緊張度過低,產生厭倦情緒而發生人失誤。
。2)安全教育與技能訓練
安全教育與技能訓練是為了防止職工不安全行為,防止人失誤的重要途徑。安全教育、技能訓練的重要性,首先在于他能提高企業領導和廣大職工搞好事故預防工作的責任感和自覺性。其次,安全技術知識的普及和安全技能的提高,能使廣大職工掌握工傷事故發生發展的客觀規律,提高安全操作水平,掌握安全檢測技術水平和控制技術,搞好事故預防,保護自身和他人的安全健康。
安全教育包括三個階段:
a.安全知識教育。使人員掌握有關事故預防的基本知識。
b.安全技能教育。通過受教育者培訓及反復的實際操作訓練,使其逐漸掌握安全技能。
c.安全態度教育。目的是使操作者盡可能自覺地實行安全技能,搞好安全生產。
(3)其他管理措施
合理安排工作任務,防止發生疲勞和使人員的心理處于最優狀態;樹立良好的企業風氣,建立和諧的人際關系,調動職工的安全生產積極性;持證上崗,作業審批等措施都可以有效地防止人失誤的發生。