事故原因調(diào)查是事故分析的重要組成部分，通過事故調(diào)查，確定事故發(fā)生的原因（包括直接原因和間接原因），為事故分析、制定對(duì)策措施提供必要的基礎(chǔ)資料。

　　由于不同的事故，其類別及人員受傷、設(shè)備物質(zhì)受損情況各不相同，其發(fā)生的原因也千差萬別，因此執(zhí)行適宜的事故原因調(diào)查程度是非常重要的。

　　一、事故原因模型

　　專家學(xué)者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型，試圖描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述導(dǎo)致事故發(fā)生的即時(shí)原因的有關(guān)事件外，還擴(kuò)展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對(duì)事故有關(guān)的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。圖3-1表示了事故原因模型。

 
圖3-1 事故原因模型

　　二、事故原因調(diào)查應(yīng)注意的事項(xiàng)

　　為了有效地進(jìn)行事故原因調(diào)查，應(yīng)注意如下問題：

　　（1）事故調(diào)查的時(shí)機(jī)。當(dāng)事故發(fā)生后，要盡快進(jìn)入調(diào)查程序，要趁事故發(fā)生后的現(xiàn)場(chǎng)狀況尚未改變時(shí)盡快進(jìn)行，這樣才能保證調(diào)查的可靠、有效。

　　（2）調(diào)查組的人員組成。調(diào)查組應(yīng)有二名以上人員組成，從事調(diào)查工作的人員應(yīng)以與事故有關(guān)的生產(chǎn)線的管理、監(jiān)督者及作業(yè)人員為中心，安全管理者、衛(wèi)生管理者這些專職人員也應(yīng)參加。如果需要的話，還應(yīng)要求安全生產(chǎn)委員會(huì)的委員、車間安全員、勞動(dòng)衛(wèi)生管理員、工會(huì)干部參加，如果需要專業(yè)學(xué)科的理論的判斷時(shí)，要借助有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者的力量，實(shí)務(wù)方面的工作可依靠勞動(dòng)安全顧問或勞動(dòng)衛(wèi)生顧問。調(diào)查組的成員應(yīng)具備以下條件：

　　a．現(xiàn)場(chǎng)管理、監(jiān)督者對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的人與物的關(guān)系非常熟悉。

　　b．安全衛(wèi)生專職人員對(duì)企業(yè)的安全衛(wèi)生方針和現(xiàn)場(chǎng)的關(guān)系最了解，會(huì)廣泛積極地在企業(yè)內(nèi)對(duì)管理缺陷這一事故原因?qū)嵤┓乐故鹿蚀胧┑摹?/P>

　　c．安全生產(chǎn)委員會(huì)的委員對(duì)事故狀況可作出公正的判斷。

　　d．車間的安全員、勞動(dòng)衛(wèi)生管理員能夠抓住車間特有的事故原因。

　　e．工會(huì)干部能從工會(huì)的立場(chǎng)出發(fā)去努力抓住事故的真正原因，并且為防止事故的再發(fā)生會(huì)廣泛地向工會(huì)會(huì)員作宣傳。

　　（3）要盡量聽取受傷者、目擊者、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、設(shè)備檢修負(fù)責(zé)人的情況介紹。

　　（4）調(diào)查內(nèi)容及方法。

　　①為了盡量客觀、詳細(xì)地把握作業(yè)開始到事故發(fā)生的全過程，要用文字記錄以下事項(xiàng)，如果需要的話，還要同時(shí)使用錄音機(jī)、錄像機(jī)進(jìn)行錄制。

　　a．何時(shí)

　　b．何人

　　c．何處

　　d．進(jìn)行什么作業(yè)時(shí)

　　e．存在什么不安全狀態(tài)或作業(yè)者的不安全行動(dòng)

　　f．事故如何發(fā)生的

　　②對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的狀況除了攝影、繪制示意圖以外，還要根據(jù)需要進(jìn)行測(cè)量、測(cè)定、檢查等工作。

　　③被認(rèn)為與事故有關(guān)的物件，在事故原因確定之前要保管好，必要的話要進(jìn)行取樣分析。

　　④調(diào)查人員要站在公正的立場(chǎng)上做出正確的判斷。對(duì)有關(guān)人員不能采用高壓手段，而要熱情相待，特別要注意不能持追究責(zé)任的態(tài)度。

　　⑤要把調(diào)查的重點(diǎn)放在弄清引起事故的原因上，盡量避免對(duì)多余項(xiàng)目的調(diào)查。

　　⑥除了事故當(dāng)天的狀況外，還要搜集平時(shí)車間的習(xí)慣、未遂事故、故障、異常事態(tài)的征兆和發(fā)生狀況等方面的信息。

　　⑦除了與事故有直接關(guān)系的不安全狀態(tài)、不安全行動(dòng)外，對(duì)管理、監(jiān)督者的管理狀況和管理上存在的缺陷也要調(diào)查。

　　⑧當(dāng)發(fā)生二次事故時(shí)，必要的話，要對(duì)事故發(fā)生時(shí)采取的措施的內(nèi)容和妥當(dāng)性也進(jìn)行調(diào)查。

　　⑨在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，要從人、物、管理方面人手，分析研究事故因素，努力查清真正的事故原因。

　　調(diào)查時(shí)，要把受傷者、目擊者的猜測(cè)、判斷或心理狀態(tài)等和事實(shí)區(qū)別開來，前者只能作  為參考。

　　三、事故原因調(diào)查的步驟

　　事故原因調(diào)查的步驟一般分為三個(gè)過程，如圖3-2所示。

　　第一個(gè)過程：確認(rèn)事實(shí)

　　確認(rèn)事實(shí)按圖3-3所示的程序進(jìn)行，可按人、物、管理、事故發(fā)生前的經(jīng)過這一順序進(jìn)行。

　　在確認(rèn)事實(shí)階段，其調(diào)查項(xiàng)目有：

　　（1）人的方面

　　a．受傷者的特性

　　b．受傷者所從事作業(yè)的名稱和內(nèi)容、查清受傷者承擔(dān)的作業(yè)任務(wù)和責(zé)任。

　　c．查清是單獨(dú)作業(yè)還是共同作業(yè)。如果是共同作業(yè)，要調(diào)查包括受傷者在內(nèi)共有幾個(gè)人作業(yè)。

　　d．共同作業(yè)者等的特性和任務(wù)。共同作業(yè)者等的“等”當(dāng)中，如果車間所屬的作業(yè)者是加害者時(shí)，該人包括在內(nèi)。“任務(wù)”中包括共同作業(yè)者進(jìn)行的作業(yè)的名稱、內(nèi)容和職責(zé)。

 
圖3-2  事故原因調(diào)查的程序

 

圖3-3  確認(rèn)事實(shí)的程序

　　（2）物的方面

　　a．服裝、護(hù)具。要根據(jù)服裝及護(hù)具的特性，對(duì)下列項(xiàng)目進(jìn)行檢查：

　　①服裝是否是規(guī)定的服裝；

　　②是否穿了規(guī)定以外的鞋；

　　③護(hù)具的選擇是否正確；

　　④護(hù)具的使用是否正確；
　
　　⑤護(hù)具的性能是否良好；

　　⑥是否戴了禁止使用的手套；

　　b．氣象、環(huán)境

　　①氣象方面要查清天氣、溫度、濕度、風(fēng)速等；

　　②環(huán)境方面除了查清室內(nèi)外的區(qū)別、工作地面、通路、道路、山坡、河川、水池的狀況以外，還要研究環(huán)境條件。例如溫濕條件、照明、噪聲；通風(fēng)、異常氣壓、有害氣體；蒸氣、粉塵、缺氧等；

　　③查清工作場(chǎng)所和通路的整理整頓及清潔狀況的保持是否良好，特別要注意物體的放置方法、工作場(chǎng)所及道路有無缺陷。

　　c．物質(zhì)、材料、貨物。要對(duì)使用或加工的危險(xiǎn)物、有害物、材料、貨物等進(jìn)行研究。

　　①危險(xiǎn)物是指爆炸物、易燃物、可燃物、可燃?xì)怏w。有害物是指有害氣體、蒸氣、粉塵  及放射線等。對(duì)危險(xiǎn)物、有害物要查清其名稱、質(zhì)量、數(shù)量、相位、物性及容許濃度等；

　　②材料是指還沒有安裝在機(jī)械、裝置；臨時(shí)設(shè)施、建筑物、構(gòu)造物等上面的呈材料單體狀態(tài)的物體。要查清是否是規(guī)格、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)外的材料，材料有無損傷、變質(zhì)；

　　③貨物僅限于打包成特定貨物形態(tài)的物體，在搬運(yùn)中其特性難以把握。要查清貨物包裝好壞及重量的表示等。

　　d．設(shè)備、機(jī)械、夾具、安全裝置等。可按下列分類檢查有無不安全狀態(tài)。

　　①動(dòng)力機(jī)械；

　　②提升裝置、搬運(yùn)機(jī)械、車輛建筑機(jī)械；

　　③其他裝置，指除上述機(jī)械裝置以外的裝置，如壓力容器、化學(xué)設(shè)備、焊接裝置、爐窯、電工設(shè)備、人力機(jī)械、工具、夾具、安全裝置、有害物控制裝置等。

　　對(duì)以上三類機(jī)械裝置，除了查清它們結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度、功能上有無缺陷和有無防護(hù)設(shè)施外，還要查清物理和化學(xué)危險(xiǎn)性、有害性，尤其要查清有沒有裝安全裝置、有害物控制裝置及其 結(jié)構(gòu)和功能上有無缺陷。

　　④臨時(shí)設(shè)施、建筑物、構(gòu)筑物。

　　不論全內(nèi)外，凡在特定場(chǎng)所中用各種構(gòu)件組裝的都包括在內(nèi)。也包括建造中的或解體  中的物體。當(dāng)它們是作為工作場(chǎng)所使用時(shí)，要查清墜落、滾落、摔倒的危險(xiǎn)性及它們本身的崩潰、倒塌或飛濺的危險(xiǎn)性。

　　（3）管理方面

　　a．有無安全衛(wèi)生管理規(guī)程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、其內(nèi)容如何

　　要查清有沒有發(fā)生事故時(shí)的作業(yè)的安全衛(wèi)生管理規(guī)程和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容。查清“事故發(fā)生前的經(jīng)過”中，管理、監(jiān)督者是怎樣要求作業(yè)者遵守規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的。如果沒有發(fā)生事故時(shí)的作業(yè)規(guī)程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)不完全時(shí)，要查清“管理、監(jiān)督狀況”中，管理、監(jiān)督者采取了什么措施。

　　b．有沒有同種事故或類似事故，對(duì)策的內(nèi)容如何

　　查清過去有沒有與這次事故相同或類似的事故發(fā)生，當(dāng)時(shí)采取了什么防止事故的措施、在下面的“管理、監(jiān)督狀況”中說明管理、監(jiān)督者是怎樣落實(shí)該對(duì)策的。

　　c．管理、監(jiān)督狀況

　　從與管理監(jiān)督者的責(zé)任、職務(wù)、權(quán)限的關(guān)系出發(fā)，查清對(duì)計(jì)劃、命令指示、交談、分配、安排、指導(dǎo)、教育、指揮、檢查、巡視、驗(yàn)證、記錄報(bào)告、聯(lián)絡(luò)傳達(dá)手續(xù)等的管理監(jiān)督狀況。重點(diǎn)要放在事故發(fā)生日上，但對(duì)平時(shí)的管理監(jiān)督狀況也要查清。例如要檢查平時(shí)對(duì)部下    的不安全行動(dòng)是否忽視了，對(duì)部下就設(shè)備危險(xiǎn)性、有害性提出的報(bào)告、提案是否采取了措施等。

　　①計(jì)劃、命令、指示。查清管理監(jiān)督者制定了什么生產(chǎn)計(jì)劃，作業(yè)計(jì)劃，向部下下達(dá)了什么命令，對(duì)防止事故作了什么指示，特別要檢查為了防止事故，監(jiān)督者不在時(shí)是否指定了代理人或共同作業(yè)的指揮人，是否對(duì)信號(hào)、聯(lián)絡(luò)方法作了指示，是否講清了上高或下低作業(yè)的禁止措施。

　　②交談。要了解作業(yè)前的班前會(huì)、作業(yè)中的交談內(nèi)容，特別對(duì)非固定作業(yè)等沒有制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)，要調(diào)查在作業(yè)開始前是否談?wù)摿舜_定作業(yè)方法、順序、安排、信號(hào)、聯(lián)絡(luò)等應(yīng)注意的問題，查清當(dāng)時(shí)的狀況；

　　③分配(人員分配) 。是否考慮了工作內(nèi)容和部下的適應(yīng)性、能力來配備人員、安排作業(yè)，對(duì)必須由具備法定資格或公司內(nèi)資格的工人從事的作業(yè)是否分派了有資格者承擔(dān)，人數(shù)是否合適。對(duì)這些情況要從質(zhì)的和量的兩方面查清。

　　④安排。查清根據(jù)作業(yè)的特性，作業(yè)需要的原材料、設(shè)備、夾具、護(hù)具等在數(shù)量上是怎樣準(zhǔn)備、配備的，怎樣采取禁止進(jìn)入的措施的，標(biāo)志等是怎樣設(shè)置的。

　　⑤指導(dǎo)、教育、指揮。查清對(duì)作業(yè)所需的知識(shí)、技能和態(tài)度的指導(dǎo)、教育狀況及對(duì)應(yīng)直接指揮的重要作業(yè)是否進(jìn)行了指揮。

　　⑥檢查、巡視、驗(yàn)證。調(diào)查對(duì)原材料、設(shè)備、機(jī)械、夾具、護(hù)具和環(huán)境進(jìn)行安全衛(wèi)生檢查的狀況，對(duì)為監(jiān)視作業(yè)行動(dòng)而進(jìn)行巡視的狀況，及對(duì)在檢查巡視結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)、進(jìn)行驗(yàn)證及是否按照命令、指示去作業(yè)了進(jìn)行驗(yàn)證的情況。

　　⑦記錄、報(bào)告、聯(lián)絡(luò)、傳達(dá)、手續(xù)。查清對(duì)重要事項(xiàng)的記錄、向上級(jí)的報(bào)告、向有關(guān)方面的聯(lián)絡(luò)和傳達(dá)、規(guī)定的手續(xù)的狀況及來自部下的報(bào)告內(nèi)容。

　　⑧其他。除了上述各項(xiàng)外，還要查清作為管理監(jiān)督者應(yīng)采取的必要措施的狀況，例如對(duì)向上級(jí)提出的或來自下面的意見、提案、要求或人際關(guān)系、健康管理的處理或考慮。

　　（3）事故發(fā)生前的經(jīng)過

　　查清作業(yè)開始前后到發(fā)生事故這段過程中的不安全狀態(tài)和不安全行動(dòng)及為什么發(fā)生這一狀態(tài)和行動(dòng)、它的原因和背景是什么。本項(xiàng)目包括異常時(shí)、事故時(shí)和發(fā)生傷害時(shí)的措施。異常時(shí)的措施有聯(lián)絡(luò)、報(bào)告、驗(yàn)證、處理等；事故時(shí)的措施除了上幾項(xiàng)外還有緊急停機(jī)、躲避；發(fā)生傷害時(shí)的措施則還包括緊急措施(含急救處理)等。

　　在了解事故發(fā)生前的經(jīng)過時(shí)，要特別注意以下幾點(diǎn)：

　　a．按照5WIH原則（who、when、where、what、which，who）進(jìn)行調(diào)查。

　　b．把事實(shí)按時(shí)間序列(過程)排列。

　　c．忠實(shí)于真相，盡可能客觀、正確、簡(jiǎn)潔地加以表現(xiàn)。要特別注意即場(chǎng)、即物、即人來表現(xiàn)。

　　d．查清事實(shí)的背景（管理方面的狀況）。

　　e．對(duì)不安全行動(dòng)要注意以下幾點(diǎn)。

　　①是否讓安全裝置起作用?

　　②是否施行了安全措施?

　　③是否對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)械裝置進(jìn)行清掃、注油、修理、檢查？

　　④是否接近了危險(xiǎn)有害場(chǎng)所?

　　⑤開機(jī)器中有無失誤？

　　⑥作業(yè)方法有無缺陷？

　　⑦作業(yè)動(dòng)作有無失誤或不當(dāng)？

　　⑧有無其他不安全動(dòng)作？

　　第二個(gè)過程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全狀態(tài)、不安全行動(dòng)及管理方面的缺陷中，決定事故發(fā)生的因素。對(duì)前一階段中掌握的和事故有關(guān)的事實(shí)，要根據(jù)預(yù)先明確規(guī)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)來確定哪里存在缺陷，并把它作為事故因素。

　　第三個(gè)過程：確定事故原因

　　認(rèn)真研究已掌握的事故因素的相互關(guān)系和重要程度之后，確定直接原因和間接原因。直接原因由不安全狀態(tài)和不安全行動(dòng)構(gòu)成，間接原因一般由管理上的缺陷構(gòu)成。

　　四、針對(duì)事故內(nèi)容的原因分析

　　發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)進(jìn)行的原因分析有各種目的，有的為了防止再發(fā)生類似事故，有的為『尋找防護(hù)措施，有的為了查明是否有違法的行為，這就要根據(jù)調(diào)查者的立場(chǎng)而定。在原因分析的結(jié)果匯總階段，從表面上來看可能有完全不同的印象。但無論是什么情況，都要查清事故的發(fā)生經(jīng)過，確定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。災(zāi)害事故類別中有工傷事故、飛機(jī)事故、化工廠的爆炸事故、礦山事故等等，看起來采用的原因分析方法似乎是千差萬別，但基本上都是用系統(tǒng)工程方法分析災(zāi)害事故要點(diǎn)、綜合調(diào)查的結(jié)果，然后從系統(tǒng)全體推論出事故的原因。安全管理者重要任務(wù)之一就是要收集事故信息，根據(jù)信息進(jìn)行事故分析，從分析結(jié)果找出防止事故的必要措施，并將措施切實(shí)地付諸實(shí)現(xiàn)。

　　在進(jìn)行信息收集時(shí)，必須把握安全信息的基本特點(diǎn)。安全信息一般有三個(gè)基本要點(diǎn)：

　　（1）根據(jù)信息管理能量。事故是能量作用于人體而發(fā)生，使用安全信息對(duì)能量進(jìn)行管理和控制是系統(tǒng)安全管理的重要內(nèi)。因此是事故信息收集的重要內(nèi)容。

　　（2）生產(chǎn)第一線的信息是安全信息的核心。因?yàn)殡U(xiǎn)源是生產(chǎn)第一線的單元作業(yè)，大多數(shù)事故發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，利用信息來管理能量，防止由于能量轉(zhuǎn)移而造成事故。主要的安全信息也是在勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)，在生產(chǎn)第一線才能獲得。所以生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全信息稱為一次信息。而有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策、法令、國(guó)標(biāo)、安全規(guī)程、以及各種工程技術(shù)、企業(yè)管理等的文獻(xiàn)及其中的數(shù)據(jù)；安全教育培訓(xùn)用的圖書資料、事故統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，國(guó)內(nèi)外安全生產(chǎn)的文明創(chuàng)造、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國(guó)際勞工組織的標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議等等都是安全信息，但這些與生產(chǎn)第一線的安全信息不同，稱為二次安全信息。當(dāng)然也有介于一、二次安全信息之間的另類安全信息。

　　（3）現(xiàn)代安全管理是以安全信息為中心，在計(jì)劃、實(shí)施、工程竣工等系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)之間，用系統(tǒng)安全分析、系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)為方法所建立起來的能預(yù)防、預(yù)測(cè)、預(yù)警、預(yù)評(píng)價(jià)的新的安全管理體制。從計(jì)劃、實(shí)施、結(jié)果檢查等步驟中經(jīng)常吸收安全信息，這種信息盡可能把握住生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)和企業(yè)管理的實(shí)際狀況，但是吸收信息量的大小是有彈性的，這取決于個(gè)人的知識(shí)水平和組織的管理能力。為此，設(shè)置出一個(gè)安全信息系統(tǒng)是非常必要的。分析和評(píng)價(jià)工作在系統(tǒng)安全中占有重要位置。在這一新體制中，分析和評(píng)價(jià)相當(dāng)于各個(gè)階段、各類問題的研究結(jié)論以及對(duì)關(guān)鍵安全問題的確認(rèn)。

　　安全一次信息來源于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，指與發(fā)生事故有關(guān)的某種生產(chǎn)活動(dòng)的全部信息。安全信息寓于生產(chǎn)之中，有組織系統(tǒng)的信息流，流動(dòng)于經(jīng)營(yíng)者、管理者、檢查者及生產(chǎn)者之間。

　　人在進(jìn)行各種生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)，安全信息流也在不斷地有序流動(dòng)。如果發(fā)生的安全信息流的紊亂，意外事件就可能發(fā)生。因此，在進(jìn)行事故分析時(shí)，安全信息是至關(guān)重要的。

　　下面簡(jiǎn)要介紹針對(duì)事故內(nèi)容的二種原因分析方法：

　　（1）海因里希分析方法

海因里希在《產(chǎn)業(yè)災(zāi)害防止論》一書中對(duì)事故原因分析法以及安全管理內(nèi)容作了較為詳細(xì)的分析、總結(jié)，參見圖3-4。

　　（2）日本使用的分析方法

　　在日本從人和物的兩個(gè)方面對(duì)事故情況進(jìn)行調(diào)查，從技術(shù)、教育、管理等各個(gè)角度進(jìn)行原因分析。除了如圖3-4的基本調(diào)查外，還要從工廠環(huán)境方面調(diào)查并進(jìn)行反饋，以便進(jìn)一步找出更深的原因。參見表3-1。

　　一般來說，從事故統(tǒng)計(jì)的結(jié)果采取防護(hù)措施時(shí)是分類方法的問題。表3-1從事故狀態(tài)、事故原因和措施等方面進(jìn)行分析。

 
圖3-4  海因里希傷亡事故的原因分析方法和安全管理業(yè)務(wù)

表3-1  災(zāi)害事故的原因分析和對(duì)策

表3-1  災(zāi)害事故的原因分析和對(duì)策

災(zāi)害狀況				災(zāi)害原因		對(duì)策 4M
人物				直接原因	間接原因 3E
傷害	事故類別	現(xiàn)象	類型
身體部位	剪絞 卷入 墜落、翻倒 飛物打擊 跌倒 切割 崩塌 沖擊 灼傷 觸電 交通事故 天災(zāi) 其他	1．火災(zāi) 2．爆炸 3．中毒 4．破裂 5．碰撞 6．污染 7．觸電 8．其他	1．機(jī)械的 2．電氣的 3．化學(xué)的 4．熱的 5．射線 6．天災(zāi) 7．其他	不安全行為（人的原因）	技術(shù)的缺陷 Engineering (設(shè)計(jì)、材料、維修、檢查)	Man 人際關(guān)系
						Machine 物的條件
種類 (傷害、 病名)					教育的缺陷 Education (知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、健康、錯(cuò)覺)
				不安全狀態(tài)（物的原因）
						Media 人機(jī)媒介
程度 (死亡、 殘廢、 休工、 不休工)					管理的缺陷 Enforcement （組織、制度、標(biāo)準(zhǔn)概念）
						Management 管理法規(guī)

表3-1  災(zāi)害事故的原因分析和對(duì)策

　　間接原因是從3E方面進(jìn)行分析的，最近以來，則重視從操作程序、整理整頓、工作時(shí)間等人機(jī)關(guān)系方面進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的措施，這就是4M方法。

　　五、特別事故的調(diào)查項(xiàng)目

　　爆炸、破裂、塌方、冒頂、觸電、起重機(jī)事故等特別事故發(fā)生時(shí)，須對(duì)按一定的項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，必須選具有特殊技術(shù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的人制作調(diào)查表，要查清機(jī)械、裝置、物體等有無  不安全放置；是否制造了危險(xiǎn)有害狀態(tài)；是否使用了指定外的機(jī)械裝置。

　　幾種特別事故的調(diào)查項(xiàng)目舉例如下：

　　（1）化學(xué)裝置的爆炸事故

　　a.與爆炸有關(guān)的物質(zhì)的分子式、結(jié)構(gòu)式、性質(zhì)；

　　b.正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的相態(tài)、溫度、壓力、混合物的混合比、單位操作或單位時(shí)間的處理量、反應(yīng)式；

　　c.裝置的工藝流程簡(jiǎn)圖、重要儀器及與事故有關(guān)的部分結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)介、安全裝置的種類、功能以及是否起作用；

　　d.正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)，操作(包括監(jiān)視、措施)的方法(包括自動(dòng)控制、集中管理的狀況)；

　　e.事故發(fā)生前操作(包括監(jiān)視、措施)的方法以及得當(dāng)與否；

　　f.過去有無偏離正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的事實(shí)及狀況；

　　g.事故時(shí)裝置、建筑物等被破壞狀況的特征；

　　h.成為事故因素的火源以及其他能源(包括事故前對(duì)火源等的措施)；

　　i.企業(yè)優(yōu)先確定的每個(gè)工序的危險(xiǎn)之處、理由及預(yù)防對(duì)策；

　　j.對(duì)危險(xiǎn)處的檢修狀況以及是否妥當(dāng)；

　　k.是否存在混入雜質(zhì)的危險(xiǎn)性以及預(yù)防對(duì)策；

　　l.有無事故前兆。

　　（2）破裂事故

　　a.容器內(nèi)的物質(zhì)的分子式、結(jié)構(gòu)式、性質(zhì)；

　　b.正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的相態(tài)、溫度、壓力、混合物的混合比、單位操作或單位時(shí)間的處理量、有無化學(xué)反應(yīng)以及其反應(yīng)式；

　　c.容器的結(jié)構(gòu)、尺寸、容積、材質(zhì)、工作狀況、使用時(shí)間長(zhǎng)短；

　　d.安全裝置的種類、結(jié)構(gòu)、功能以及是否起作用；

　　e.最近檢查的狀況；

　　f.正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)，操作(包括監(jiān)視、措施)的方法(包括自動(dòng)控制、集中管理狀況)；

　　g.事故發(fā)生前操作(包括監(jiān)視、措施)的方法以及是否妥當(dāng)；

　　h.事故發(fā)生時(shí)容器和安全裝置的破壞狀況，斷裂面的外觀及腐蝕狀況；

　　i.有無異物混入的可能性及預(yù)防對(duì)策；

　　j.有無事故前兆；

　　k.壓力振幅和周期；

　　l.在長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，容器內(nèi)的物質(zhì)和殘?jiān)�的變化狀況。

　　（3）觸電事故

　　a.發(fā)生觸電的設(shè)備的使用電壓及額定電流；

　　b.電路的結(jié)構(gòu)(正常時(shí)和發(fā)生事故時(shí))；

　　c.發(fā)生事故的電路的絕緣狀況；

　　d.護(hù)具、安全用具的安裝及配備狀況；

　　e.作業(yè)內(nèi)容及操作程序；

　　f.觸電前的作業(yè)狀況；

　　g.電流流入、流出人體的路線；

　　h.天氣及其他特殊觸電危險(xiǎn)狀態(tài)；

　　i.有無作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及執(zhí)行狀況；

　　（4）起重視事故

　　a.起重機(jī)本身的事故

　　①起重機(jī)的種類、型號(hào)、用途、吊物重量；

　　②吊具的類型、功能；

　　③開動(dòng)率、負(fù)荷率；

　　④事故發(fā)生時(shí)的額定負(fù)荷、作業(yè)半徑、支臂的傾角；

　　⑤貨物的種類、形狀、重量；

　　⑥與事故有關(guān)的部分的尺寸、性質(zhì)；

　　⑦破損或拉斷方法，斷裂或拉斷面的外觀；

　　⑧事故發(fā)生時(shí)的駕駛操作；

　　⑨與事故有關(guān)的安全裝置的種類、形式，是否起作用；

　　⑩最近檢查的結(jié)果；

　　⑾起重機(jī)的運(yùn)行經(jīng)歷；

　　⑿瓦斯、蒸氣、粉塵、溫度等環(huán)境條件；

　　⒀掛鉤工人的技能、信號(hào)；

　　⒁氣象狀況；

　　⒂管理負(fù)責(zé)人與起重機(jī)使用者的關(guān)系；

　　b.起重機(jī)造成的事故

　　①房屋、設(shè)備、建筑物與起重機(jī)的關(guān)系、位置、間距；

　　②防止接近起重機(jī)的措施與措施是否得當(dāng)；

　　③與起重機(jī)周圍的作業(yè)有無聯(lián)系，妥當(dāng)與否；

　　④掛鉤用具的種類、尺寸、容許負(fù)荷、事故發(fā)生前的狀況；

　　⑤掛鉤方法以及是否妥當(dāng)；

　　⑥a項(xiàng)目中的相應(yīng)事項(xiàng)。