安全工程與學習機制
    安全工程的實踐告訴我們，要使生產安全進行，就要不斷地審視系統所處的環境，嚴格控制相互制約的動態因素（人、機、管理、環），適時調整安全機制，使其具有持續的適應能力，從而使生產系統處于受控狀態。這不僅表現在隱患的治理、危險源的控制，應急救援裝備的健全與完善等方面；也表現在要用先進的科技對企業、社會和城市進行管理；更表現在企業科學的組織學習的機制上。安全工程實踐證明：只有通過學習獲得安全科學的支持，才能使組織成功地應對動態的生產系統。這里的組織是指由人構成的群體，可以是一個企業，也可以是一個班組。
    一、安全教育與組織學習
    企業安全教育與培訓是企業組織學習的一個重要方面。從員工個人來看，接受教育和培訓，可以不斷提高自身對安全工作的認識和管理水平，增強安全意識和操作技能，提高工作滿意度和增強對企業的組織歸屬和責任感，充分發揮自己的優勢，更大程度地實現自身的價值。從企業來看，對員工進行安全教育和培訓，是法定的義務和責任，可以減少耗損，降低事故，預防工亡和職業危害，促進安全生產、文明施工。另外，在新技術、新工藝、新設備、新材料不斷推廣，施工環境頻繁變化與工期縮短、以及人員更換加快等的新形勢下，技術創新、管理創新成為迫切之需；因此，重視先進技術的學習、借鑒和吸收便成為當務之急。
    二、安全教育的單環學習
    安全教育包括政策、法律、職業道德及典型經驗、事故教訓等，也包括安全科學技術理論，職業安全知識和技能的培訓等，是組織化的學知識、更新安全理論、積累實踐經驗、掌握安全操作技能的過程，是實現安全生產的保證。但決不應是純粹的“單環學習”機制。
    通俗地說，“單環學習”就是建立在“刺激—反映”層次上的就事論事的組織學習。即對事故原因的認識僅停留在人的“不安全行為”和“物的不安全狀態”的學習、分析與追究上；但整改措施的落實，各種關系調整、優化，仍局限在安全技術的模式之中，具有 “環”的封閉性。這無異于“拆墻東補西墻”，單元無序運動（違背法規、程序的無序行為和狀態）的平均能量沒有減少，系統相互協調、制約的總能量沒有增加，還會導致系統的無序以至事故的重復發生。因而這種“單環學習”機制是一種封閉的學習系統、靜態的優化原則。
    1．“單環學習”的被動性
    這時環境所提供的信息級別較低，只和某個單一問題有關，比較具體，不超出完成任務的水平；也不需要假設，是從特殊到特殊的學習過程；教育與培訓時只需把特殊知識交給系統就行。發生事故時，總依靠過去的規則或現有的政策進行糾正。但對結合過于緊密，各部分只有很小的自主性的組織，就不適應，一旦受到意外沖擊，極易發生事故。所以，過分強調反映性，會對安全管理產生誤導，影響工作的主動性和“安全第一，預防為主”方針的落實。
    2. “單環學習”與變化失誤分析
    對操作人員進行有針對性的定期現場考問，事故演習、技術問答、事故設想等現場培訓活動，有利于夯實安全基礎。因為作業環境、作業對象、作業方式以及作業人員處在變化中，安全規程制度的落實就成了一個動態的過程。所以，安全教育、培訓的過程必須有發展、變化的理念。管理者不能或沒有及時適應變化，管理將會失誤；操作者不能或沒有及時適應變化，操作將會失誤；外界條件的變化也會導致機械、設備故障，進而導致事故。這不僅需要強化、細化的安全管理，而且需要通過對微觀變化的考慮，防范其背后隱藏的問題，及時采取恰當對策與措施。這是“單環學習”機制所達不到的，例舉如下：
    ⑴ 如何正確地把國家的安全法律法規、方針政策和規章制度與企業現實安全問題結合起來？
    ⑵ 如何使各種安全教育既能獨立發揮作用，又能形成整體優勢，為提高職工安全文化素質服務？
    ⑶ 如何建立大安全教育的格局，營造一種無時不有，無處不在的安全教育氣氛？
    ⑷ 如何在安全教育規程中，增添事例分析等輔助內容，加深職工對條文規定的理解？
    ⑸ 如何增強安全教育的滲透性，使員工在生產中全方位、全過程地發揮作用？
    ⑹ 如何使安全教育文化建設與其他方面的安全文化建設協調發展，相得益彰？
    這些問題的探討和解決，將是企業安全教育文化的深化和發展，其實質便是“雙環學習”機制。
    三、安全教育的雙環學習
    “雙環學習”機制可稱為“雙回路學習”機制。它表示一種提綱挈領的安全學習，它的起點在對“人的不安全行為”和 “物的不安全狀態”的認識基礎之上，重點是提高對其背后深層次原因和管理缺陷的分析和追究能力。它能導致安全系統的重組，環境本身的重新布局或安全系統運行規則和行為規范的重新制定，是一種開放的學習系統。也表明通過學習，使安全信息、整改措施與安全新理念、新技術進入工作系統，這樣系統各單元的關系自然會重新結合與排序。所以，系統各單元相互作用、相互關聯的協同作用必然增加，能有效地消除安全管理的無序狀態。
    由于環境只提供與某一事故類似的相關信息，級別較高，所以學習環節必須發現相關規則，即從特殊事例中概括出類比關系和轉換法則。因而是一種較高級的學習行為。它表明工作系統在與環境的相互作用中，不斷使安全知識充實、完善和更新。
    1．整改措施與雙環學習
    安全生產的“雙環學習”機制能使我們在事故發生時，不僅要堅持“四不放過”原則，而且要在弄清事故致因的基礎上，采取適當措施，決不是孤立地控制各個因素。如：在倡導“全員、全方位、全過程”的管理模式中，組織的雙環學習，就能使我們注重安全工作與企業標準之間的密切聯系，將企業標準的制訂、修改、補充、完善工作與安全工作有機結合起來，在制度源頭上，改變安全現狀。
    2．整體效應與雙環學習
   （1）問題：  安全整體效應是安全工程的具體問題，以系統安全理論的觀點來思考與學習，例舉如下：① 應根據安全生產的新特點、新要求，探討、解決學習機制所面臨的問題。例如：在監管方式上，治標多、治本少；在事故處理上，事后多，事前、過程性預防少；在管理方式上，重形式、輕實效；在制度、政策和體制設計上，眼前對策多、長遠考慮少，單項運作多、系統考慮不夠。② 安全的本質是實現生產系統人、機、環之間協調，只有恪守職責，掌握其復雜多變的演化規律，才能確保安全生產。統計分析表明，80%以上的事故是責任事故，幾乎每次重大事故的背后，都存在領導干部的嚴重失職、瀆職和官僚主義。這表明企業機制運轉不暢，管理方式依舊是粗放管理的老套路。沒有科學的學習機制，就沒有新的理念和創新，只能遠遠落后于迅猛發展的生產實際，以致企業經營艱難，人心渙散，安全工作處于松弛滑坡狀態。③ 合適的生產力要素結構是生產規范化的基礎，也是生產安全的基本保證，但相當一部分企業經營者和安全管理人員對此卻缺乏足夠認識，對相關知識也缺乏了解。④ 培訓范圍模糊，培訓對象界定不清； 相應的培訓大綱、考核標準及教材滯后；培訓針對性不強； 培訓手段、形式不完善等。
    （2） 機理：  對于正在運行的工業生產系統，管理方面的疏忽、失誤是事故的主要原因，而安全生產知識的雙環學習正是有效的防范機制。所以在連續的事故面前，有必要對組織現行安全目標、規范的前提及更深層次的假設、理念、規范提出質疑，整改的措施涉及組織目標、政策、標準等各方面的修正，就能為解決不同安全問題的辦法產生創造了條件，必使動態多變的安全生產形勢取得突破性的進展。一個能將別的領域的安全知識，推廣并應用于本領域的組織學習，就是一個雙環組織學習。這是一個別人亡羊我補牢，適應變化的學習過程，這個過程受過去經驗的影響，但更是關注發展與改進常規，并得到組織成員支持的過程。

建立安全教育雙環學習機制
    如何實現安全生產的雙環組織學習機制，是改變安全生產被動局面的一個關鍵問題。參考國內外學者的有關文獻與安全工程的實踐，建議如下：
    1. 建立政策 、明確理念。 管理者應對變化、變革、持續發展的理念明確化。也應把安全生產的過程、活動、功能及其與環境的相互作用看作是一個相互聯系的整體的一部分。企業必須結合實際，制定學習型企業的規劃和落實的具體措施。各級領導要率先垂范，成為在管理創新、技術創新上善于學習、勤于思考的楷模，感染和帶動員工學知識、學技術，從而形成企業各級組織上下聯動、各職能部門橫向聯動、全員參與、重點推進的工作機制，從而使安全機制具有高度的適應性，能對內、外部隱患的變化，做出迅速的反映。
    2．重新設計組織結構。直線制組織結構對雙環學習機制有妨礙。通過使結構扁平化、取消或合并相關部門，使組織內部成員之間密切聯系，與管理者之間具有較少的層次。強化員工彼此的依賴關系和感情聯系，減少隔閡、增強安全信息的流通，是雙環組織學習的一個必要前提。
    3. 重新塑造企業文化。企業文化要隨內外經營環境的變化而不斷充實和提高，封閉僵化的組織文化，最終會導致組織在競爭中失敗。對于安全生產來說，就是要承認其主要因素（人、機、管理、環）的不斷變化的不可避免性，培養、促進學習與創造的環境。從而迅速學習、迅速應用（包括對組織內外安全隱性知識的學習和應用），達到“安全第一、預防為主”的目的。
    4. 確立“以人為本”的安全價值體系。安全價值觀及其信念，是員工對安全生產總體和各主要因素（人、機、管理、環）相互作用的意義、重要性以及安全道德觀的總評價和看法，是對安全生產的基本信念和價值判斷。而員工心目中主次、輕重的排列，就是安全價值體系，這是決定員工行為的核心因素。安全生產通過這一價值體系，會在員工中形成統一的安全思想與觀念，并能成為一種心理定勢和響應機制，只要外部學習信號發生，即可得到積極響應，這是組織雙環學習的基礎，應引起足夠的重視。
（作者單位：甘肅火電工程公司蘭州火電廠）