一、事故經(jīng)過(guò)
2009年2月3日上午10點(diǎn)57分,某危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸公司(以下簡(jiǎn)稱:乙方)氣瓶車駕駛員林某和押運(yùn)員張某,在客戶現(xiàn)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱:甲方)裝卸完畢當(dāng)日杜瓦罐,司機(jī)林某把剛作業(yè)完畢的叉車停在氣瓶貨車左側(cè),此時(shí)叉車和貨車垂直停靠,叉車貨叉一端指向貨車,叉車貨叉頂端和貨車左側(cè)廂門之間相距2米。林某和張某一起關(guān)閉氣瓶貨車左側(cè)廂門,準(zhǔn)備隨后再將叉車掛到貨車尾部,接著去隔壁公司現(xiàn)場(chǎng)卸貨。 10點(diǎn)58分,兩人正在關(guān)閉氣瓶貨車車廂左側(cè)廂門,此時(shí)甲方的現(xiàn)場(chǎng)保安羅某騎自行車巡檢至此,試圖從氣瓶車和叉車之間通過(guò),結(jié)果羅某臉部撞上了停靠在旁邊叉車的貨叉端部倒地,導(dǎo)致面部受傷,傷口縫合8針。
二、事故原因分析
事故發(fā)生后,甲乙雙方迅速成立事故調(diào)查組,通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、查閱雙方管理制度、教育培訓(xùn)記錄、調(diào)閱現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像、聽(tīng)取雙方當(dāng)事人對(duì)事故的陳述后;綜合分析后認(rèn)定此事故原因如下:
2.1 事故直接原因
2.1.1 操作失誤,忽視安全,違章駕駛車輛
事發(fā)前約1分鐘,乙方叉車卸完貨,叉車司機(jī)張某將叉車停靠在機(jī)動(dòng)車道上,沒(méi)有降下叉車貨叉。
事發(fā)時(shí),羅某的車速在:11.7-13Km/h之間,超過(guò)甲方廠區(qū)10Km/h的限速要求。且在行駛到接近事故叉車時(shí),還在蹬騎,沒(méi)有剎車動(dòng)作。
2.1.2 作業(yè)場(chǎng)所狹窄
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)場(chǎng)所寬度僅4.5米,為一條人行通道和車輛通道,事發(fā)時(shí)貨車停靠在人行通道上,叉車停靠在機(jī)動(dòng)車道上;導(dǎo)致乙方在作業(yè)過(guò)程中,甲方員工、車輛頻繁在作業(yè)車輛之間穿行。
2.1.3 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所,未及時(shí)瞭望
羅某在前行過(guò)程中應(yīng)事先對(duì)前方狀況進(jìn)行充分的預(yù)判,在對(duì)通過(guò)區(qū)域情況不明時(shí),應(yīng)先行瞭望,謹(jǐn)慎前行。監(jiān)控錄像顯示,羅某事先已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人行通道被占用,在靠近作業(yè)區(qū)前已經(jīng)有意識(shí)的左轉(zhuǎn)自行車,從人行通道轉(zhuǎn)到機(jī)動(dòng)車道。但未能發(fā)現(xiàn)前方存在的叉車貨叉。事發(fā)前10秒鐘還有甲方員工從叉車、貨車之間安全通過(guò)。而事發(fā)前現(xiàn)場(chǎng)光線良好,周圍沒(méi)有正在運(yùn)行中的作業(yè)車輛,周圍沒(méi)有行人干擾保安羅某的前方視線。當(dāng)時(shí)乙方的貨叉沒(méi)有降下,叉車貨叉高度1.57米正好處在羅某騎行的平視角度上,羅某視力良好;在貨叉寬度5cm的情況下,10米以外,可以清楚地看到該貨叉。
2.2 事故的間接原因
2.2.1 甲方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織混亂
(1)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有固定卸貨點(diǎn),外來(lái)車輛在現(xiàn)場(chǎng)隨意停靠、卸貨。
(2)現(xiàn)場(chǎng)交叉作業(yè),未看到有人進(jìn)行協(xié)調(diào)、指揮。
(3)車輛隨意占用人行通道,在人行通道堵塞時(shí),無(wú)人疏導(dǎo)通道。
2.2.2 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)缺乏檢查和指導(dǎo)
甲方和乙方雙方應(yīng)事先未就現(xiàn)場(chǎng)卸貨點(diǎn)、車輛行走路線、叉車行走路線等注意事項(xiàng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析并達(dá)成一致。同時(shí)在作業(yè)過(guò)程中無(wú)人監(jiān)督、檢查和指揮。
2.3 事故的根本原因
2.3.1 教育培訓(xùn)不夠,安全意識(shí)低下
(1)甲方員工對(duì)廠內(nèi)可能的風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有足夠的重視,體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)叉車正在交叉作業(yè),還有員工頻繁從作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的車輛之間冒險(xiǎn)通過(guò)。
(2)乙方叉車司機(jī)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行叉車操作規(guī)范,作業(yè)完畢,沒(méi)有及時(shí)將貨叉接觸或平放在地面上。
2.3.2 對(duì)制度執(zhí)行不力,缺乏有效監(jiān)督
乙方叉車司機(jī)張某沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,甲方員工對(duì)公司關(guān)于車輛行駛、廠區(qū)管理等制度(甲方廠區(qū)不得騎車形式)貫徹不嚴(yán)格。
2.4 可能導(dǎo)致事件發(fā)生的其它原因
自行車剎車失靈(因本事件中,羅某在被撞的同時(shí),還在蹬騎,故自行車本身因素不作考慮)、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生其它影響正常騎車的事件、保安身體欠佳等。
三、事故預(yù)防措施
3.1 乙方采取的預(yù)防措施
3.1.1 加強(qiáng)對(duì)叉車司機(jī)的安全教育,進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)。
3.1.2 對(duì)類似有作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的客戶現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估,如有較大風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)聯(lián)系客戶協(xié)商解決。
3.1.3 在甲方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí),隨車攜帶雪糕桶,在作業(yè)時(shí)擺放明顯位置,給予通過(guò)人員提示(車前、后各擺放兩個(gè)),遇到有人員通過(guò)時(shí),應(yīng)暫停作業(yè)。
3.1.4 和甲方協(xié)商,在作業(yè)區(qū)域制作安全標(biāo)志牌,用以在卸貨過(guò)程中提示周邊人群及車輛,避免盲目進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。
3.2 甲方采取的預(yù)防措施
3.2.1 加強(qiáng)員工安全教育,積極協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)并及時(shí)檢查。
3.2.2 規(guī)范外來(lái)車輛本公司廠區(qū)的臨時(shí)作業(yè),即劃定作業(yè)地點(diǎn)、規(guī)定好行走路線、行走速度等。
3.2.3 協(xié)調(diào)外來(lái)車輛和本公司車輛之間的交叉作業(yè),盡量避免在上下班、就餐的高峰時(shí)段進(jìn)行作業(yè)。
3.2.4 制作一定數(shù)量的移動(dòng)式安全標(biāo)志牌,用以危險(xiǎn)區(qū)域的臨時(shí)作業(yè)的警示標(biāo)記。
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