某熱電廠3臺發(fā)電機，裝機總容量49MW。5臺鍋爐，鍋爐總容量515t/h，鍋爐排煙采用電除塵器除塵，每臺鍋爐1臺電除塵器，每臺電除塵器有3個電場，每個電場各1個積灰斗，每個灰斗底部裝有1臺除灰機。

　　2003年某日下午，該電廠鍋爐運行班組技術員李某，帶領新工周某、陳某、陳某某，去處理該廠5號爐靜電除塵器Ⅲ電場灰斗內積灰結塊不下灰的故障，他們到現(xiàn)場打開除灰機的觀察孔(灰斗東側，孔內是除灰機的葉輪)，并啟動該電場除灰機。消除故障的工作就這樣在技術員李某的監(jiān)護下開始了，由李某指導3名新工輪換操作，所用的工具為一根6m長的扁鋼(40×5mm)，從除灰機觀察孔向上將結塊捅碎使其落下清除。

　　看到3h后故障仍未排除，李某便親自操作，周某到灰斗西側用一節(jié)鋼管振打灰斗，陳某清掃漏到平臺上的積灰，陳某在李某的背后休息。

　　李某捅了約15min，被捅碎的灰塊突然大量下落，使扁鋼受壓彎曲向孔里收縮，操作人李某還未來得及松手，右手(在前)就被扁鋼帶進了孔內，被除灰機葉輪卷入葉輪與除灰機外殼之間，造成右手3指(中指、無名指、小指)當即被切斷的人身傷害事故，在李某身后的陳某某立即拿一塊布對其進行簡單包扎后將其送往醫(yī)院治療，醫(yī)院要求將切割的3指拿來接上，單位又安排人從灰垛里扒出斷指送往醫(yī)院，因種種原因只接了中指和無名指。

　　治療情況：受傷者治療休養(yǎng)了兩年已重新上崗，但接上的中指、無名指作用不大，因而留下終身痛苦。

　　事故原因分析

　　1.直接原因：

　　（1）排除此類故障前應做好如下安全措施：

　　①斷開除灰機電源開關；

　　②在除灰機電源開關操作手柄上懸掛“禁止合閘有人工作”的警告牌。

　　但是李某等人未做任何安全措施，而是啟動除灰機邊運轉邊捅結塊，緊急情況出現(xiàn)時未能及時松手，手被帶入除灰機內，右手3指在轉動葉輪與靜止殼體之間的剪切力作用下被切斷。因此，當事人違章作業(yè)是造成這次人身傷害事故的直接原因之一。

　　（2）由于北方冬季氣候寒冷，灰倉的伴熱裝置因故障導致運行效果不佳，灰倉內溫度較低，引起倉內的積灰結塊，在外面敲打效果不佳，工作人員就采取用扁鋼捅的方法來排除此類故障，結塊被捅松后突然大量下落將扁鋼壓彎并向孔內收縮，而工作人員沒有及時松手，將手帶進除灰機內部而發(fā)生機械傷害事故。因此，伴熱管故障是造成這次人身傷害事故的直接原因之二。

　　（3）用了3h此故障仍未消除，離下班時間還有40min，使操作人員產生了急躁情緒，注意力有所分散，當發(fā)生緊急情況時來不及采取正確、有效的措施保護自己，因此，當事人產生急躁情緒是造成這次人身傷害事故的直接原因之三。

　　2.間接原因

　　（1）灰斗內配置的伴熱裝置有故障，使得灰倉內的積灰受潮而結塊，此類故障在冬季經(jīng)常發(fā)生，因此未及時消除伴熱裝置存在的安全隱患是造成這次人身傷害事故的間接原因之一。

　　（2）對如何處理灰倉積灰結塊故障沒有制定切實可行、安全有效的操作規(guī)程，操作人員無章可循，只能憑經(jīng)驗來排除此類故障。因此，現(xiàn)場沒有安全操作規(guī)程是造成這次人身傷害事故的間接原因之二。

　　（3）安全培訓教育不到位，對工作人員的安全防范意識、自我保護能力、可能發(fā)生的危險等方面沒有進行有效的培訓教育，使得工作人員在工作中違章作業(yè)、冒險蠻干是造成這次人身傷害事故的間接原因之三。

　　應吸取的事故教訓

　　1.生產現(xiàn)場安全操作規(guī)程、管理制度不健全，工作人員無章可循，憑個人經(jīng)驗操作，不知道應該采取哪些安全措施來保證人身安全。

　　2.生產現(xiàn)場管理不到位，工作人員采用這種方法處理積灰結塊故障已是常見的現(xiàn)象，而生產現(xiàn)場的管理人員不加制止而是采取了默認的態(tài)度，使工作人員認為這樣做是正確無誤的，使違章作業(yè)合法化。

　　3.灰斗伴熱裝置因故障導致運行效果不佳，設備存在隱患未引起管理人員足夠重視，不積極消除安全隱患，導致積灰結塊放不出灰來最終引發(fā)事故。

　　4.安全培訓教育不夠，工作人員安全意識淡薄，對工作中可能發(fā)生的危險不能有效辯識，不能采取有效措施保護自身安全。

　　事故防范措施

　　1.建立健全安全操作規(guī)程，使工作人員有章可循，從技術上采取防范措施保證人身安全。

　　2.管理人員要加強生產現(xiàn)場監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)有可能危及人身或設備安全的不安全行為應及時制止糾正，防止違章行為合法化成為習慣性違章。

　　3.加大技改資金的投入，盡早實現(xiàn)放灰自動化系統(tǒng)方案，避免灰倉內積灰結塊，從技術上消除危險因素。

　　4.切實做好安全培訓教育，提高工作人員的安全意識，引導工作人員開展危險預控活動，在每項工作開始前對可能發(fā)生的危險有足夠的認識，并事先制定防范措施，把事故真正消滅在萌芽狀態(tài)，保證人身和設備的安全。

　　5.工作人員要加強自身修養(yǎng)和學習，急躁情緒是安全作業(yè)的大敵，導致事故的概率很高，因此在工作中要自覺克服，防止急躁情緒的產生，時刻把“安全第一”牢記在心，保證自己和他人的人身安全。