2007年9月24日，某局一公司施工一機組在蘭州市榆中縣新營鄉(xiāng)魏家河村（蘭鄭長管道工程第一標(biāo)段AB089-ABO90樁）作業(yè)時，發(fā)生一起亡人事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　2007年9月24日，管道局一公司施工一機組在蘭州市榆中縣新營鄉(xiāng)魏家河村（蘭鄭長管道工程第一標(biāo)段AB089-ABO90樁）作業(yè)。13:30分，機手張某某駕駛焊接工程車完成填充作業(yè)任務(wù)后，向預(yù)定施工點爬坡遷移。在行駛距預(yù)定停靠點約8米處(該處坡度約18度38分)，張某某感覺車輛動力不足，采取加油措施后，仍無改善，車輛開始倒滑，在剎車無效，下滑15米左右時，張某某認(rèn)為滑速過快已無法控制，從車內(nèi)跳出。焊接工程車?yán)^續(xù)加速下滑至約70米處，撞擊到已組焊的管段，從管段與正在進行作業(yè)的第4臺工程車之間通過，相繼撞到正在作業(yè)的焊工王某某、修理工周某某和質(zhì)檢員張某。焊接工程車?yán)^續(xù)下滑過事故地點約44米后，撞擊到作業(yè)帶旁管子短節(jié)后自行停止。 事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場的HSE監(jiān)督員賈某于13:36分撥打120急救電話，并向項目部匯報，組織現(xiàn)場營救。13:50 分左右將傷員送到榆中縣第二人民醫(yī)院進行搶救。15時40分，3名傷員經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、經(jīng)甘肅省蘭州市事故調(diào)查組初步認(rèn)定事故直接原因是突發(fā)性機械故障－脫檔，操縱失控，造成設(shè)備下滑。

　　2、事件突發(fā)時，操作手沒有適時采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施，避免車輛下滑。

　　（二）間接原因

　　1、焊接工程車前進一檔經(jīng)常使用，齒面的磨損遠(yuǎn)大于其它檔位（但沒有超出標(biāo)準(zhǔn)），當(dāng)外力忽然改變時，產(chǎn)生“脫檔”故障的幾率加大。

　　2、變速箱換檔鎖定機構(gòu)功能失效，為焊接工程車爬坡行駛中“脫檔”提供了可能。

　　（三）管理原因

　　施工現(xiàn)場屬于坡地，對施工風(fēng)險識別不全面，施工設(shè)備遷移爬坡缺乏有效監(jiān)督。