2005年2月2日早晨7時15分時許（北京時間，下同）伊犁金志焦化有限責(zé)任公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，事故單位按照國家有關(guān)規(guī)定及時上報了有關(guān)部門。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》成立了由伊犁州安監(jiān)局、州總工會、州公安局、尼勒克縣安監(jiān)局等部門人員組成的事故調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查取證工作。2005年4月6日調(diào)查組召開事故分析會，對事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理意見等形成了一致意見，現(xiàn)報告如下：
一、事故時間：2005年2月2日早晨7：15時
二、事故地點：尼勒克縣伊犁金志焦化有限責(zé)任公司煉焦一車間21號爐門。
三、事故單位：伊犁金志焦化有限責(zé)任公司。
四、事故類別：機械傷害。
五、死亡人員情況：楊俊濤，男，漢族，20歲，消煙工，中專文化，甘肅人，現(xiàn)住址：尼勒克縣種蜂場。
六、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
七、直接經(jīng)濟損失：待核
八、伊犁金志焦化有限責(zé)任公司概況：
伊犁金志焦化有限責(zé)任公司于2004年5月建成，是由新疆伊犁鋼鐵有限責(zé)任公司控股的新企業(yè)，職工總數(shù)400人左右，公司位于新疆尼勒克縣種蜂場，西距種蜂場場部約2.5公里，南距伊犁鋼鐵有限責(zé)任公司40公里，東距原料基地科爾克煤礦約60公里。
伊犁金志焦化有限責(zé)任公司籌建的20萬噸/年焦化項目屬技術(shù)改造項目，即將科爾克焦化廠的10萬噸/年改良焦?fàn)t拆遷至現(xiàn)址并技改為機焦?fàn)t，該型焦?fàn)t具有投資少，基建周期短，焦?fàn)t質(zhì)量穩(wěn)定的特點。
該項目整體投資計劃7358萬元，其中：固定資產(chǎn)投資6836萬元，流動資金522萬元。2004年投資6000萬元，2005年計劃投資1380萬元，全部為自籌資金，項目建設(shè)投產(chǎn)后，可年生產(chǎn)合格三級冶金焦20萬噸，發(fā)電2100萬度，自用量800萬度，對外供電800萬度，煤焦油1.25萬噸，可年實現(xiàn)銷售焦炭收入近億元，實現(xiàn)利潤2458萬元，稅后投資回收期為4年零8個月。
九、事故經(jīng)過：
2005年2月1日20時，徐生文、祁多喜、蔡安一起去上班（晚班14小時、白班10小時作業(yè)）。祁多喜負責(zé)在攔焦車前掛安全鉤，徐生文負責(zé)在后面拉攔焦車電纜線，蔡安負責(zé)駕駛攔焦車。出了兩爐焦碳后，約1時30分，因晾焦碳的皮帶斷裂，新燒好的焦碳在煉焦臺上放滿，煉焦?fàn)t上工作的人員都停止了工作，在等待連接焦碳的皮帶。接了約20多分鐘左右，還是沒接好，大部分工人回到比較熱的煉焦?fàn)t頂部取暖，還有少部分人員到各工段房休息取暖。2月2日凌晨5點左右，接好了皮帶，恢復(fù)了攔焦車的工作，職工也回到各自的崗位，徐生文負責(zé)駕駛攔焦車，祁多喜掛安全鉤，蔡安拉攔焦車的電纜線，消煙工楊俊濤也到自己的崗位開始工作。7：15時許，徐生文掛好籠門后，打著攔焦車的電鈴，駕駛著攔焦車開往爐門修理站清理尾焦。因焦?fàn)t頂部燈光照明嚴重不足，洗焦車和晾焦臺散發(fā)大量水蒸氣，徐生文看不清楚周圍的環(huán)境，當(dāng)開到21號爐門時突然看到，在21號爐門前有一個黑色物體，就立即把攔焦車行程控制器歸到零位，攔焦車滑行了20厘米后停下來，徐生文到攔焦車中間，看見楊俊濤靠在21號爐門口。徐生文就立刻拉楊俊濤，但拉不出來，徐生文就大聲叫：“祁多喜！祁多喜！”，大約在1分鐘左右，祁多喜從攔焦車底下爬過來和徐生文一起拉楊俊濤，也沒拉動，他們倆一邊拉人一邊大叫：“快來人！快來人！”，大約在4分鐘左右，跑過來五-六個人，大家一起把楊俊濤救出抬到值班室， 7時30分送往農(nóng)四師七十九團醫(yī)院進行搶救，近5個小時左右，因傷勢過重搶救無效，于當(dāng)日11時許死亡。
十、事故原因
（一）直接原因
職工楊俊濤違反勞動紀律，在工作崗位上睡覺時被攔焦車擠傷至死，是該起事故的直接原因。
（二）主要原因
攔焦車司機徐生文在看不清楚周圍環(huán)境的情況下仍然駕駛攔焦車向前行使，至使楊俊濤被擠傷死亡，是該起事故的主要原因
（三）間接原因
1、伊犁金志焦化有限責(zé)任公司，對職工的“三級”安全教育培訓(xùn)不到位、職工安全素質(zhì)和防范意識不足。
2、勞動組織和職工的工作時間沒有按《勞動法》規(guī)定調(diào)整，管理上有缺陷。伊犁金志焦化有限責(zé)任公司主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全生產(chǎn)的責(zé)任心不強，監(jiān)督檢查力度不夠。
3、伊犁金志焦化有限責(zé)任公司經(jīng)理和安全管理人員以及攬焦車司機（無固定駕駛?cè)藛T），未經(jīng)培訓(xùn)，無證上崗，安全意識淡薄。
4、各項管理制度、作業(yè)方案和安全操作規(guī)程不完善，職工的安全知識貧乏，自保、互保意識不足，對作業(yè)過程中的危險性意識不夠。
5、煉焦?fàn)t周圍的環(huán)境不好，燈光照明嚴重不足，危險區(qū)未掛安全警示牌，對現(xiàn)場監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)不到位。
十一、責(zé)任劃分及對責(zé)任人員處理意見
1、徐生文，攔焦車司機，安全意識貧乏，對周圍環(huán)境的觀察不力，盲目駕駛攔焦車，存在隨意性，對此次事故負有直接責(zé)任。建議按本企業(yè)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定進行處理。
2、楊俊濤，消煙工，安全意識貧乏，經(jīng)驗不足，缺乏必要的安全知識和自我保護意識，組織紀律性不強，工作中違章睡覺，被攔焦車擠傷致死，對此次事故負有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡不予追究責(zé)任。該起事故屬于在工作中死亡，善后處理按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3、攔焦車間班長祁彪，煉焦車間爐長魯杰，煉焦車間主任姚世平，沒有認真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全意識談薄，對違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)，對此次事故負主要責(zé)任。建議按本企業(yè)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定進行處理。
4、黃斌，伊犁金志焦化有限責(zé)任公司分管生產(chǎn)與安全副總經(jīng)理，未完全履行工作職責(zé)，對生產(chǎn)車間的安全管理和安全檢查工作不到位，重生產(chǎn)、輕安全。“2•1”事故發(fā)生后沒有認真吸取深刻教訓(xùn)，各車間還是沒有配備專職安全員，工作嚴重失職，對此次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議伊犁金志焦化有限責(zé)任公司免去黃斌的副總經(jīng)理職務(wù)。
5、朱金衛(wèi)，伊犁金志焦化有限責(zé)任公司總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人之一，未完全履行工作職責(zé)，未按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，對“2•1”事故沒有認真吸取教訓(xùn)，人員配備和職工的作業(yè)時間沒有按《勞動法》的規(guī)定調(diào)整，導(dǎo)致職工嚴重疲勞發(fā)生事故，對此次事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》有關(guān)規(guī)定，建議免去朱金衛(wèi)的總經(jīng)理職務(wù)。
6、袁志忠，伊犁金志焦化有限責(zé)任公司法定代表人。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未完全履行工作職責(zé)，對“2•1”事故發(fā)生后沒有認真吸取教訓(xùn)，安全意識淡薄，組織能力和對作業(yè)場所安全生產(chǎn)監(jiān)督、指導(dǎo)差，對此次事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》有關(guān)規(guī)定，建議州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對此次事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人的袁志忠給予經(jīng)濟處罰。
十二、防范措施與建議：
新疆伊犁鋼鐵有限責(zé)任公司及伊犁金志焦化有限責(zé)任公司的各級管理人員及職工，要從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)。
1、加強各級管理人員及職工的“三級”安全教育培訓(xùn)，提高職工的安全防范意識和自保、互保意識。
2、加強廠長、經(jīng)理（包括副廠長、經(jīng)理）、安全員和特種作業(yè)人員培訓(xùn)力度，做到持證上崗。
3、認真組織開展安全檢查，加強新疆伊犁鋼鐵有限責(zé)任公司及伊犁金志焦化有限責(zé)任公司安監(jiān)辦的工作力度，提高工作效率，發(fā)揮安監(jiān)辦的監(jiān)督、檢查作用。
4、為了保障從業(yè)人員在工作中遭受事故傷害和患職業(yè)病后獲得醫(yī)療求治等經(jīng)濟補償以及職業(yè)康復(fù)的權(quán)利，應(yīng)對從業(yè)人員進行工傷和社會醫(yī)療保險。