一、 事故經過：

　　XX礦選煤廠裝運車間職工錢XX工種是裝車工，主要職責是通過給煤機、裝車皮帶和放倉溜槽將煤炭裝入車皮內，裝車完畢后清理放倉室、鐵牛、減速機及電機衛生。

　　2004年7月12日晚11點20分左右，裝完精煤車后錢XX按照慣例清理放倉室內衛生后打掃鐵牛衛生，他看到鐵牛表面并不太臟，感覺用拖把簡單一拖就可以了，不需要停下鐵牛驚醒清理。于是錢XX在沒有停止鐵牛電源，在設備運行的情況下站在鐵牛南側，面向東，左腳踩在道軌上用拖把清理衛生。當鐵牛行進至精煤倉下放倉室樓梯處時，錢XX的左腳被鐵牛行走輪碾傷，造成左腳小趾、無名趾及中趾骨折并切除。

　　二、 事故原因：

　　（一）直接原因

　　錢XX在沒有停止鐵牛電源、在設備行走的情況下清理衛生，圖省事怕麻煩違章操作，造成鐵牛行走輪傷人，是造成此次事故的直接原因。

　　（二）主要原因

　　1、錢XX看到別人干完活后已回家，心情急躁、情緒不穩、行為失控，是造成此次事故的主要原因。

　　2、班長王XX、副班長張XX不能有效的監管每名職工的違章行為，安排工作時，沒有布置相應的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。

　　（三）間接原因

　　1、選煤廠裝運車間對職工安全管理、安全教育、技術管理培訓力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，麻痹大意，圖省事，輕安全。

　　2、鐵牛行走輪沒有采取有效的防護措施，防護標準沒有達到本質安全型。

　　三、防范措施：

　　1、各單位要立即開展此次事故的大討論活動，不深入者停班學習，切實將此項工作抓到根上，落到實處，從根本上提高職工對隱患的防范能力。

　　2、各單位要組織職工重新學習安全技術操作規程及崗位責任制，并結合此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，開展好警示教育。嚴格遵守設備停電掛牌而后清理衛生，并有專人監護。

　　3、鐵牛周圍及行走輪實行有效的防護，使其達到本質安全的標準。有針對性的組織全方位的安全大檢查，對查出的安全隱患，明確責任人，限期整改。