事故時間：2009年6月8日5時40分，

　　事故類別：機械傷害

　　傷亡情況：一人重傷

　　事故經過：

　　2009年6月7日攀枝花鋼鐵有限責任公司煤化工廠備煤車間乙班（夜班6月7日18：00—8日8：00）在車間辦公樓417室集中翻車機、取煤機、配煤一組三個組召開班前會，由乙班班長朱××和各組組長共同主持，配煤一組（當班組長段××）當班有朱××等應到人數15人，實到人數13人，其中陳××借出、賴×休假等原因未能參加班前會，班前會傳達了備煤車間周四行政例會內容、學習了《煤化工廠關于開展第八個安全生產月活動的通知》，并對當班工作任務進行了分配。班前會結束接班后朱××獨自開展了標準化KYT活動，隨后配煤一組就開始按當班取、落、送、裝、配煤生產計劃進行各項作業。

　　2009年6月8日凌晨5：20分左右，備煤車間乙班配煤一組斗槽工朱××告訴集控工李××開A111皮帶準備取煤，李××操作打開A115的翻板，翻板打開后啟動皮帶，隨后堆取煤機司機黃×告訴朱××堆取煤機已開始在給一系配煤盤10號斗槽取煤了，5:40左右A111皮帶突然停了，堆取煤機司機黃×問集控工李××什么地方的皮帶停了（集控室系統皮帶運轉開停信號顯示），李××告訴他是斗槽A121皮帶停機導致系統聯鎖停機，停機原因正在檢查。5:45分車間調度員劉××接到朱××電話說其手臂沒有了，劉文剛立即通知班長朱××、組長段××到現場查看，確認是5：40分時朱××在皮帶運轉情況下，用刮煤耙清掃A121皮帶機頭托煤板上的積煤時，刮煤耙不慎被運轉皮帶絞入，導致朱××右手臂被夾在刮煤耙和機頭圍子邊緣之間被切斷，掉入配煤盤10號斗槽煤堆內，7：40分左右找到朱××被切斷的右手臂，后送往醫院經醫生處置診斷為無法接上，最終致使朱××右手臂離斷傷，構成重傷事故。

　　事故原因及性質：

　　1、直接原因

　　備煤車間操作工朱××在A121皮帶運轉中用刮煤耙清理刮煤板上的積煤，違反《備煤車間斗槽工崗位作業標準》中5.6.1規定“嚴禁皮帶運轉過程清掃皮帶及皮帶下面的積煤、捅溜子、清理雜物”，違章作業是造成此次事故的直接原因也是主要原因。

　　2、間接原因

　�。�1）落煤小車及其上方A121皮帶機頭等傳動設備沒有阻止人機接觸的安全屏護設施，且該處托煤板設計不合理，作業人員必須經常清掃煤料，沒有從設備本質安全上規避機械絞碾風險，是造成此次事故發生的重要原因。

　�。�2）備煤車間乙班班組對職工遵章作業情況檢查落實不力，未能及時發現并制止此類違章行為，是造成事故發生的重要管理原因。

　　（3）煤化工廠、備煤車間日常對邊偏崗位職工安全制度執行的監管不夠，職工的反違章教育、嚴肅查處警示效果差，是事故發生的另一管理原因。

　　3、事故性質

　　經調查組詳細、認真地調查分析，認為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產安全責任事故。

　　預防措施：

　　1、煤化工廠立即將此次事故通報傳達到各科室、車間、班組，并組織全廠車間、科室領導、班組長開展安全教育，舉一反三，認真吸取事故教訓。

　　2、對皮帶系統運行安全進行專題研究，對類似崗位存在的設備、操作及制度規范等問題認真分析，研究整改辦法。

　　3、立即對二、三期配煤斗槽類似崗位開展隱患排查，對該類崗位中存在的隱患進行整改，進一步完善監控措施。