1986年3月22日，某礦采煤二隊在某巷道施工，班長及安監員在現場發覺沒有絞車操作工，這時安監員特別交待沒有絞車操作工不準隨便開小絞車，然后安監員便巡回檢查離去。這時全班都為不能完成生產任務而著急，有人建議叫看守另一臺小絞車的工人過來開車，班長同意了。將該工人叫來后一問他不是絞車操作工，這時其中1人自薦幫助這位工人開車，并分工1人按按鈕，1人操作手閘，班長也同意了。當掛上礦車向下坡道放車時，管按鈕的工人按錯了按鈕，礦車反而上提，并使礦車上拉掉道，擠著了在場的1名工人。操作閘的工人迅速停車，眾人都叫喊開反車!慌亂中管按鈕的工人又按錯了按鈕，礦車又繼續上拉0．6 m，造成被擠工人再次被擠成重傷，因搶救無效而死亡。
事故原因：
(1)非絞車操作工開車，并且2人開1臺車，嚴重違章；
(2)班長不按安監員要求辦，違章指揮，組員沒有抵制；
(3)誤操作，一錯再錯。
經驗教訓：
(1)嚴禁非絞車操作工開車；
(2)絞車操作工必須經過培訓，持證上崗；
(3)班長不得違章指揮，工人不得盲目服從指揮，違章操作。
(4)加強管理和遵章守紀教育。
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