1、事故簡要經過

　　2008 年 10 月 3 日夜班 4：45 新 1＃高爐作業 區爐前出完第四次鐵，5：00 撤炮后爐前人員開始 清渣準備下一次出鐵， 爐前炮手在鐵口門處清理鐵 溝，5：30 分左右，爐前見習大學生郭某見無人給 泥炮裝泥， 便來到泥炮旁給泥炮裝泥， 值班副工長 王某見郭某裝泥便來到泥炮操作室準備頂泥， 接到 郭某頂泥手勢后，王某操作泥炮活塞頂了一下泥， 然后撤回活塞等郭某再次裝泥，5：35 分左右，王 某再次操作泥炮啟動頂泥， 將郭某手擠傷， 送往醫 院治療。

　　2、事故原因分析

　　直接原因： 見習大學生郭某違章作業， 違反了 爐前操作規程： 裝炮泥時必須使用炮棍， 不準用手 接觸炮膛裝泥及見習大學生在沒有師傅監護情況 下不準獨立進行裝炮泥操作。 是發生這起事故的直 接原因之一。值班副工長王某違反了爐前操作規 程： 不是炮手崗位人員不準操作泥炮， 同時沒有制 止郭某違章作業。是發生這起事故的直接原因之二。 間接原因 新 1＃爐爐前當班管理混亂，生產 組織作業無序， 沒有及時發現和制止郭某和王某違 章作業，也是導致事故發生的間接原因之一。新 1 ＃爐安全管理存在漏洞， 當班見習大學生師傅對見 習大學生安全監護沒有落到實處， 是導致事故發生 的間接原因之二。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　煉鐵廠從新完善操作規程， 在進行堵鐵口、 撤 炮、涼炮、烤炮、裝炮、進退活塞頂泥、摳炮、試 炮、維護泥炮等作業全部由炮手一個人單獨完成 （炮手不在由當班爐前組長承接） ，嚴禁其他人員 進行與泥炮相關操作， 嚴禁其他人員進入泥炮操作 室 （維修人員進行維修作業時， 由炮手進行安全監 護） 。特殊情況下如封不住鐵口時由當班爐前組長 進行裝炮泥作業， 其他人員可傳遞炮泥， 但不得進 行裝炮泥作業； 煉鐵廠高爐作業區今后進行裝炮泥 作業時必須使用木質炮棍， 嚴禁使用鐵質炮棍， 嚴 禁用手接觸炮膛裝泥； 煉鐵廠各高爐在爐前崗位給 新入企大學生指定一名師傅， 進行安全監護， 起到 負責大學生安全責任。