一、事故單位概況
唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司，位于唐山漢沽管理區(qū)果園一隊(duì)，注冊(cè)資本壹億元，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為130297000000085，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司。該公司始建于2006年，具有年生產(chǎn)玻璃1500萬(wàn)重量箱生產(chǎn)規(guī)模和能力，主要產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)遍及中國(guó)，東南亞，東歐，中東，非洲及南美等地。公司下設(shè)9個(gè)部（室）和一分廠(chǎng)、三分廠(chǎng)，并設(shè)有獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有員工480余名，其中專(zhuān)職安全管理人員10名。一分廠(chǎng)下設(shè)原料車(chē)間、煤氣站和兩條玻璃生產(chǎn)線(xiàn)，一分廠(chǎng)現(xiàn)有員工206名，其中專(zhuān)職安全管理人員2名，原料車(chē)間現(xiàn)有員工40名。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救經(jīng)過(guò)
2013年4月3日11時(shí)30分，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司天車(chē)工楊義國(guó)操作天車(chē)在原料車(chē)間（南北走向）進(jìn)行抓沙作業(yè)時(shí)，天車(chē)因鋼筒發(fā)生故障而不能正常工作，于是楊義國(guó)將天車(chē)故障情況電話(huà)告訴原料車(chē)間副工段長(zhǎng)張志興。張志興電話(huà)通知原料車(chē)間維修班代理班長(zhǎng)田兵派員進(jìn)行維修，隨后，楊義國(guó)將故障天車(chē)停放在原料車(chē)間軌道北部，并駕駛軌道南部天車(chē)?yán)^續(xù)進(jìn)行抓沙作業(yè)。14時(shí)，田兵安排崔志輝、崔洪滿(mǎn)、單忠云到廠(chǎng)區(qū)修理故障叉車(chē)。14時(shí)40分，田兵到原料車(chē)間維修天車(chē)，田兵在向楊義國(guó)了解天國(guó)故障時(shí)，崔洪滿(mǎn)修理完成叉車(chē)后也來(lái)到原料車(chē)間，要求和田兵共同維修故障天車(chē)。因崔洪滿(mǎn)剛分配到維修班一個(gè)月時(shí)間，田兵對(duì)他的維修技術(shù)不太了解，加之維修天車(chē)系高空作業(yè)，危險(xiǎn)性大，田兵讓崔洪滿(mǎn)在地面做些輔助工作。楊義國(guó)將故障天車(chē)開(kāi)至車(chē)間中部空曠位置，田兵沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到故障天車(chē)（距地面約9米）上面進(jìn)行維修。15時(shí)左右，崔洪滿(mǎn)在未與現(xiàn)場(chǎng)其他作業(yè)人員打招呼的情況下，擅自登上天車(chē)軌道，沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置，欲到天車(chē)上部查看維修情況。此時(shí)天車(chē)維修完成，崔洪滿(mǎn)恰好走在天車(chē)維修現(xiàn)場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區(qū)，田兵指揮楊義國(guó)啟動(dòng)天車(chē)向北行駛，行駛的天車(chē)將崔紅滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側(cè)立柱上。正在巡檢的張志興聽(tīng)到天車(chē)軌道上有叫喊聲，立即沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到天車(chē)軌道上，發(fā)現(xiàn)崔洪滿(mǎn)頭朝北，身體平躺在天車(chē)軌道與墻體之間，肋部有血印劃痕，身體其它部位無(wú)傷痕，且神智清醒。看到此種情況后，張志興立即叫停運(yùn)行的天車(chē)，田兵將事故情況電話(huà)報(bào)告至公司設(shè)備動(dòng)力部部長(zhǎng)蔡玉花，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員將崔洪滿(mǎn)抬至地面上并立即將其往天津市寧河縣醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)日22時(shí)20分，崔洪滿(mǎn)經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
崔洪滿(mǎn)擅自違規(guī)登上天車(chē)軌道，沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置，欲到天車(chē)上部查看維修情況時(shí)，此時(shí)天車(chē)維修完成，崔洪滿(mǎn)恰處在現(xiàn)場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區(qū)，楊義國(guó)啟動(dòng)天車(chē)向北行駛，行駛的天車(chē)將崔洪滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側(cè)立柱上。這是造成事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.安全管理不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全管理不到位，管理人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止；未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修技術(shù)措施，未進(jìn)行可靠的安全確認(rèn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的溝通。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司“4•3”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1.崔洪滿(mǎn)，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動(dòng)力部下設(shè)原料車(chē)間維修班維修工，負(fù)責(zé)原料車(chē)間設(shè)備故障的消除等工作，擅自登上天車(chē)軌道，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此起事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2.田兵，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動(dòng)力部下設(shè)原料車(chē)間維修班代理班長(zhǎng)（兼職安全員），負(fù)責(zé)該班全面工作，對(duì)崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
3.楊義國(guó)，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司天車(chē)司機(jī)，負(fù)責(zé)裝卸玻璃成品工作，臨時(shí)借調(diào)原料車(chē)間未進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)再教育，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
4.張志興，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司原料車(chē)間副工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)原料車(chē)間生產(chǎn)及管理，維修現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，對(duì)崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
5.朱振華，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司原料車(chē)間工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)原料車(chē)間全面工作，維修現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
6.蔡玉花，女，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動(dòng)力部部
長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司設(shè)備故障的消除工作，設(shè)備維修管理不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
7.李韶彬，女，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司人事部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)，對(duì)崗位人員臨時(shí)調(diào)崗再培訓(xùn)管理不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
8.杜鵬，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)管部副部長(zhǎng)（代理部長(zhǎng)），負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查工作，督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
9.高秀啟，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司一分廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)原料車(chē)間和煤氣站工作，安全管理不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
10.張亮，男，唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)設(shè)備動(dòng)力部和三分廠(chǎng)工作，設(shè)備維修管理不到位，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)令其向唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報(bào)漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
對(duì)企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，由唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（二）對(duì)事故責(zé)任者單位的處理建議
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由漢沽管理區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司12萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要舉一反三，認(rèn)真吸取此起事故教訓(xùn)，要在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)事故發(fā)生區(qū)域要全面停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，對(duì)不符合安全要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許施工和生產(chǎn)，杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。
（二）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，特別是要加強(qiáng)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)過(guò)程的安全監(jiān)管，及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正做到不安全不生產(chǎn)。
（三）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，要特別強(qiáng)化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。特種作業(yè)人員必須持證上崗，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的能力。
（四）唐山市藍(lán)欣玻璃有限責(zé)任公司要加強(qiáng)設(shè)備維修管理工作，在設(shè)備維修過(guò)程中，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，作業(yè)人員要結(jié)成互保對(duì)子，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的相互保安和自我保安意識(shí)。