28歲的運行班長死于自己釀成的事故
1989年3月15日，事故當事人劉道安（男，時年28歲）是湖北省某縣電力局一個偏遠山區供電所的運行班長，負責35kv薛坪變電站的運行值班工作。 3月13日17時28分，劉在值班時發現薛56油開關有異常響聲，油發黑，便向該所鄭主任反映。當時因所內無油進行更換，鄭便安排劉次日到縣局輸變電工區領油。
第二天劉到縣局未領到油，回所后卻向鄭主任謊稱工區某主任同意他用備用的薛59開關更換薛56開關。雖然電業安全工作規程和該局的有關規定不允許這樣做，但鄭卻輕信了劉。
15日8時30分，鄭指派劉擔當換開關工作的負責人，但面對復雜的檢修工作，他只是口頭作了有關交待后就回寢室治腰病去了。而劉隨后給調度打電話申請工作時竟將工作謊報為“給薛56開關加油。”從而得到了調度的同意。據調查，劉這樣做的動機是想爭取一次學習和鍛煉技術的機會。
調度同意后，劉既沒有按規程要求填寫倒閘操作票和工作票，也沒有將工作人員召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人員未到齊的情況下，違章單人進行倒閘操作，并在相關安全措施未落實的情況下單獨進入開關柜工作。當時，另一值班員曾提醒他說電源側的薛561刀閘還未裝絕緣罩，劉不以為然。9時30分左右，劉在開關柜內動手下掉了薛561刀閘操作機構傳動連桿下端的聯結銷子，致使該刀閘在傳動連桿重力的作用下閉合，10kV母線電源經該刀閘進入開關柜內，劉當即觸電死亡。
上述事故案例以事實證明，“違”與“誤”不僅是產生不安全因素的原動力，而且還是將不安全因素演化為事故的重要致發因素。劉道安只不過是在眾多不安全因素的基礎上誤下了一個很普通的銷子，卻使他在一瞬間付出了生命代價。翻一翻歷年來的事故案例，類似的事故教訓并不罕見。
“違”與“誤”的共性和個性
企業安全生產活動一般可分為兩部分，一是重復性的安全生產活動，這一部分活動的行為規范可以形成統一的標準，即國家標準、行業標準和企業標準（含規程制度）；二是隨機性的生產活動，這一部分活動的行為規范無法形成統一的標準，而須通過制定針對性措施達到規范行為的目的。因此，“標準”與“措施”實際上就是企業安全生產行為規范的代名詞，也就是說，在企業安全生產活動中，你不是在執行某種“標準”，就是在執行某項“措施”。如果你拒不執行這些事先訂立的“標準”或“措施”，那就是“違”；如果在執行的過程中由于執行者的水平問題而出現差錯，或這些“標準”或“措施”本身也存在某些不夠完善甚至錯誤的地方，那就是“誤”。從發展的眼光看，任何一個“標準”或“措施”都可能存在一定的時效性和局限性，有一個隨著生產的發展而不斷修訂完善的過程。
由此看來，“違”與“誤”的共性是它們都偏離了事物發展所應遵循的正確軌道即客觀規律。而兩者的個性則在于，“違”的偏離有明確的對象（事先訂立的“標準”或“措施”），因而帶有明顯的故意性和習慣性，是一個思想認識和工作態度問題；而“誤”的偏離則是一種不自覺的行為，即當事人的所作所為并沒有明確的依據，而是憑直覺辦事，帶有較大的盲目性和隨機性，是一個知識水平和工作能力問題。明確了“違”與“誤”的這些基本特征，有助于我們科學地、有針對性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和實效性。
關于“違”與“誤”的表現形式，可以從多種視角進行分類。一般可將“違”的表現形式劃分為行為性違章、裝置性違章、作業環境性違章和管理性違章四種類型；而將“誤”的表現形式劃分為操作性失誤和管理性失誤兩大類型。
行為性違章指的是發生于作業人員的各種違章現象；裝置性違章指的是生產設備（含工器具）及其附屬設施（含各種標識）不符合國家和行業標準；作業環境性違章指的是作業現場的工作條件（亮度、溫度、濕度、通風、聲響、色彩、有毒有害物質、通道、工作面狀況、戶外作業環境狀況以及其他影響作業者健康和正常活動的因素等）不符合國家和行業標準；管理性違章指的是企業的管理行為和規章制度存在與國家或行業標準相抵觸的現象。在四種違章類型中，管理性違章直接或間接地影響以致控制著其他三種類型違章的發生和發展，是企業開展反違章斗爭所要解決的主要矛盾和矛盾的主要方面。一個企業如果能夠很好地控制住管理性違章，那么其他各種違章現象也一定會得到有效控制。上述事故案例就是一個有力的證明。管理性違章的突出表現是：安全責任分不清，規章制度不健全，安全經費不到位，教育培訓無人管，冒險蠻干搶進度，見利忘義丟安全，安全監管不落實，出了事故盡量瞞……，因此企業開展反違章斗爭必須從控制管理性違章抓起。抓不住這一要害，只能是頭疼醫頭，腳疼醫腳，解決不了根本問題。
在兩種失誤類型中，操作性失誤指的是作業人員在操作過程中出現的違背科學技術原理但尚未構成違章的不安全行為；管理性失誤指的是企業管理者(包括現場工作負責人，以下同)在生產管理活動中出現工作方法或組織技術措施不適當現象。這兩種失誤既是獨立的，又是相互聯系的，一個管理性失誤可能引發多個甚至一系列的操作性失誤。在上述事故案例中，如果該供電所主任一開始就從源頭上把住“工作的必要性”這一關口，那么，后續的事情就不可能發生。
事故=危險因素+激發因素
通過以上分析我們可以清楚地看出，“違”與“誤”既有共同的本質特征，又是兩類不同性質的問題。這就告訴我們，一方面在解決問題的方法上應有針對性和差異性，另一方面則應看到兩者的滋生條件及演化機理并沒有本質性區別。
從本質上講，無論是“違”還是“誤”，都是人類思想活動的一種外在表現形式。因此，分析研究各種類型的思想活動模式與“違、誤”之間的聯系，對于開展防“違、誤”斗爭有著重要的指導意義。
實踐證明，“違”與“誤”的產生及演化過程與以下心理活動有著密切聯系：
馬虎心理 辦事不認真，粗枝大葉，麻痹大意，學習淺嘗即止，做事丟三拉四。
僥幸心理 偶然獲得成功或意外地免去不幸，覺得違章作業未必就一定會出事故。
逆反心理 對領導不滿意、不服氣、鬧別扭，或是認為“標準”與“措施”太繁瑣、太束縛人，從而產生抵觸情緒。
莽撞心理 言語行動草率而不審慎，有關事項還沒有完全弄清楚就冒險蠻干。
投機心理 愛耍小聰明，喜歡投機取巧，但往往弄巧成拙。
自滿心理 驕傲自滿，固步自封，聽不進不同意見，低估工作中的困難和問題。
浮躁心理 心態不平衡，輕率、急躁，不按科學程序辦事。
懶散心理 懶惰、不自檢束，自由散漫。
疲憊心理 過度勞累或受某種刺激，體力、智力和情緒處于壓抑狀態，思想不集中，反映遲鈍。
盲從心理 辦事沒有主見，人云亦云。
上述事故案例中的當事人就兼有僥幸、自滿、馬虎、莽撞和浮躁等多種不健康心理。 因此，及時發現工作人員存在的不健康心理因素，及時采取對策加以消除，是安全生產管理者值得注意的一種行之有效的工作方法。
從演化機理上分析，事故是一個概率事件，是事物的必然性和偶然性的對立統一。除了惡性電氣誤操作事故外，“違”與“誤”的發生并不一定立即演變為事故，在通常情況下，它只表現為一種危險。這種危險演化為事故還需要一定條件，而這個條件則是當事人所無法預知的偶發事件，即突發的不安全因素。當這種偶發事件或突發的不安全因素出現之前，人們耳聞目睹的許多不安全因素（危險因素）或現象雖然反復出現也不一定就形成事故，但它們卻是事故必然發生的基礎，如果沒有了這個基礎，也就不存在什么所謂的“激發因素”。正如上述事故案例所展示的那樣，如果在薛561刀閘上裝設了絕緣罩，即使拆下了操作連桿的聯結銷子，該刀閘也閉合不了。由此我們可以得出一個公式，即事故=不安全因素（危險因素）+激發因素（某種偶發事件，突發的不安全因素）。這就是一般生產事故的滋生和演化模式。在這一模式之中，只要控制住任何一方面因素，就可以控制住事故的發生。值得注意的是，對于突發的不安全因素人們一般很難料到，而對于常見的不安全因素則完全有能力克服。因此，如何盡力控制已察覺的“違”與“誤”現象，是企業安全生產的根本問題。
雙管齊下與四道防線
在戰略思想上，應樹立防“違”與防“誤”雙管齊下的理念。反“違”不反“誤”，病根沒抓住；反“誤”不反“違”，何以有作為？實際上，“違”中有“誤”、“誤”中有“違”，忽略了任何一個方面，都不能全面解決安全生產中出現的問題。
在戰術原則上，應設置四道防線：
嚴把用人資質關 嚴把用人資質關是確保人的素質符合安全生產需要的第一道關口。如果用錯了人，什么樣的問題都可能出。這是企業安全生產的先天之本。
加強培訓與考核 培訓與考核是確保人的素質能否持久地滿足企業安全生產需要的一項基礎性工作，是企業安全生產的后天之本。要通過培訓教育提高人的業務能力和工作責任感，通過考核獎懲激勵人們遵章守紀的自覺性，兩種手段并駕齊驅，不可偏廢，切忌擺花架子、走過場。
執行正確的操作方法與程序 針對企業實際，在加強標準化管理的基礎上，緊緊抓住事前控制、事中控制和事后控制三個環節，形成良好的閉環管理程序。
完善技術防誤裝置 這是防止“違”與“誤”的一種強制性手段，是一種防備性的保護措施，它能在一定范圍內提醒并限制人的“違、誤”行為，使“違、誤”無法實現，隨著現代工業技術的不斷發展，此項技術有著廣闊的發展前景。