常在河邊走,終究濕了鞋——試析伊春空難多重原因
2010-10-14
來源:安全文化網
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(由于至今未看到調查報告,這里僅從媒體披露的點滴嘗試簡要分析,待正式報告出來后(如果能公布的話)再進行修正。僅供安全論壇交流之用。) 從現有材料來看,同任何其它重大事故一樣,這起事故也是多種因素共同作用的結果,這些因素包括硬件、軟件、人員等方面。首先是硬件因素(包括自然條件)。從現有信息看,這不是導致事故發生的決定性因素。這里面包括三個方面:一是機場的位置(三面環山)、二是機場設施(沒有盲降設備)、三是氣候條件(大霧)。這些因素雖不是決定性的因素,但其導致了安全裕度的減少,尤其是當三者疊加時,使安全裕度大幅降低。降低到什么程度?應該是降低到了不可著陸的地步!在能見度低的情況下,強行著陸,命運就真的只能交給運氣了。其次是軟件因素。這主要是指各種規章制度方面。完善的制度及有效實施是安全飛行的保障。南航曾對該機場專門提出了飛行要求,出事飛機所在公司是否制定有必要的措施、是否得到了落實?從事故已發生的后果來看,至少有一點是沒做到的。這是導致此次事故發生的重要因素。還有就是人的因素,包括機長和地面指揮人員。從現有信息看,這是導致事故發生的直接原因,也是主要因素。機長的資格、技術,其或地面指揮人員對乘機重要人物的考量,都會影響其判斷或操作,最終導致事故的發生。這也表明了機長(也同樣適用于其他高風險崗位人員)的風險偏好及職業精神的重要性。可以肯定的是,上述三方面因素的存在,并不是8.24才有的,而是民航業長期以來就存在的。事故發生后浮出水面的飛行員經歷造假等問題更說明這起事故只是冰山的一角。我們往往是長期行走在危險的邊緣而不自知,甚或即使知道了,心中泛起的不是對生命的敬畏,而是僥幸逃過的竊喜。這樣一來,事故的發生只是時間關系。下次事故是多少天以后?這取決于我們反思的深度和改進的力度!