1.事故概況

　　2002年11月18日13：35，在高新區(qū)楓葉新都市B區(qū)5號樓工程施工時，塔吊在頂升作業(yè)過程中，因指揮人員違章指揮操作變幅小車，操作人員在指揮人員的指揮下，違章操作變幅小車，調(diào)整吊臂平衡，使塔吊平衡失穩(wěn)，導(dǎo)致塔吊吊臂、操作平臺整體傾翻，從55m高處墜落，在塔上2名操作人員隨塔吊吊臂一起墜落，當(dāng)場死亡。在地面作業(yè)的2名工人也被墜落的塔臂當(dāng)場砸死。塔吊司機(jī)在塔臂傾覆瞬間從駕駛室跳至塔身扶墻處，手臂折斷。直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。

　　2.事故分析

　　經(jīng)調(diào)查事故原因如下：

　　1）塔吊在頂升過程中，指揮人員違章指揮操作變幅小車，操作人員在指揮人員的指揮下操作變幅小車，調(diào)整吊臂平衡，引起塔吊平衡失穩(wěn)，導(dǎo)致吊臂傾覆。違章作業(yè)是事故的直接原因。

　　2）塔吊司機(jī)（塔吊頂升的指揮人員）1999年底私自改動電路，取消了原塔吊的液壓頂升時和操作室的變幅操作系統(tǒng)的自鎖裝置，埋下了重大事故隱患。致使在違章操作時自鎖系統(tǒng)不起作用，是事故發(fā)生的重要原因。

　　3）塔吊的所有人，將塔吊交給雇傭司機(jī)管理操作，疏于安全教育和監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止司機(jī)改動塔吊的安全裝置，造成設(shè)備存在重大安全隱患。

　　4）塔吊使用單位未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正設(shè)備存在的安全隱患以及檢測單位、監(jiān)理單位的工作不到位也是事故發(fā)生的原因。（風(fēng)險管理世界

　　★編者簡評

　　此次事故原因簡單，塔吊司機(jī)擅自改動設(shè)備安全裝置，在施工作業(yè)中又違章指揮，導(dǎo)致重大傷亡事故。在特種設(shè)備安全領(lǐng)域里，因操作人員素質(zhì)低下或違章操作導(dǎo)致設(shè)備事故是使用環(huán)節(jié)中的主要問題。《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》明確規(guī)定，特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全作業(yè)知識。作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的安全操作規(guī)程和有關(guān)安全規(guī)章制度。特種設(shè)備的作業(yè)人員的持證率是反映作業(yè)人員素質(zhì)的一個方面，不是作業(yè)人員素質(zhì)的全面。所以，在作業(yè)人員的培訓(xùn)與考核中，真正作到應(yīng)知應(yīng)會。無須諱言，在作業(yè)人員的培訓(xùn)與考核中確存在一些不盡人意之處。一些特種設(shè)備，特別是電梯的操作人員，取證與取證前無明顯提高。我們的培訓(xùn)與考核應(yīng)在提高素質(zhì)上下功夫。