一、事故經過
    1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。
 　 凌晨1時37分48秒，3號發電機——變壓器組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r／min后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r／min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3300r／min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r／min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r／min  。
    約1時40分左右，3號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將1．27MPa抽汽外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。
 　　二、事故原因
　　（一）1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。
　　（二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器，但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。　　　　
　　（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飛車的間接原因。
　　三、事故原因分析
　　為分析原因，調查組反復多次進行了以下工作：1、現場觀測、取證；2、查閱和分析原始記錄、數據和資料；3．對事故當事人進行詢問和筆錄；4．解體設備；5．對關鍵設備和電汽機熱工保護系統進行試驗和測試；6。綜合分析討論。結果如下： 
　  (一)通過對事故當事人的調查表明，3號機超速飛車是發生在復位低壓調壓器時。根據對1．27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3號機超速飛車是由于逆止閥無法關閉，造成1．27MPa蒸汽倒汽引起。
    1.機組在保護動作后，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到3159r／rain后，最低轉速降至2827r／min，歷時約3分鐘，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密的，該柳調節系統動作正常。   
 　 2．發電機差動保護動作，機組轉速上升到3159r／min，后降至最低時2827r／min；機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在15．6mm，高壓調速汽門沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到3300r／min；打閘后，自動主汽門關閉，轉速仍繼續上升，最后可視轉速為4500r／min；經現場確認：自動主汽門和高壓調速汽門關閉嚴密。說明主汽系統對機組超速沒有影響。
 　 3．通過現場設備解體檢查確定：4．02MPa抽汽逆止閥嚴密。4．02MPa蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴密。
 　(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使1.27MPa抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。
    1．烏石化熱電廠標準化委員會發布的((CC50--8．83／4．02／1．27型汽輪機運行規程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和汽輪機保護動作時，應依照7．12款7．12．2條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照7．1．3款執行。該7．1．3.7規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。
    2．烏石化熱電廠標準化委員會發布的((CC50--8．83／4．02／1．27型汽輪機啟動運行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以后，調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照7．10．1款7．10．1．2條中d項執行，解列中、低壓調壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作后汽輪發電機組的狀況完全相同，但((CC50--8．83／4．02／1．27型汽輪機運行規程》中的處理規程卻與之相抵觸.
    3．哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的((CC50--8.83／4．02／1．27型汽輪機運行維護說明書／／112．003．SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這兩項操作的順序未做出說明。
    4．當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥NO．1下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO．2、NO．3綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥NO．1增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的((CC50--8.83／4．02／1．27型汽輪機調節保安系統說明書／／112．002．SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的啟閉狀態進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態造成困難，在編制該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規定先后順序，給編制該型汽輪機運行規程造成誤導。當發電機甩負荷時，汽輪機調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。
    5．烏石化熱電廠標準化委員會在編寫發布((CC50--8．83／4．02／1．27型汽輪機運行規程》時，編寫、審核和批準等有關人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的((CC50—8．83／4．02／1.27型汽輪機啟動維護說明書／／112．003．SM》和《CC50---8．83／4．02／1．27型汽輪機調節保安系統說明書／／112．002．SM》上述內容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。
    (三)3號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1．27MPa外網蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。
    (四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在DCS畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，使1．27MPa蒸汽倒流至汽輪機低壓缸成為可能(實際事故中1．27MPa抽汽三個電動門均在開啟狀態)。
    (五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。
    (六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。