2004年5月27日，市南供電公司松江供電分公司宋云飛操作小班在執行35kV城西站城13水廠從運行改為開關線路檢修（編號為00575）任務時，由于一系列嚴重違章，發生帶電掛接地線惡性電氣誤操作事故，并造成人員嚴重電弧灼傷。 

　　一、事故經過：

　　2004年5月27日9：00，宋云飛操作小班接班。根據調度布置的工作任務，到城西站執行城13水廠從運行改為開關線路檢修（編號為00575）操作。到城西站后12：02接到調度命令開始執行操作，操作人為潘紀林，監護人為宋云飛（事故受傷者）。兩人先到控制室在模擬圖板上操作預演后即在模擬圖上進行復歸（該站采用微機五防，可通過模擬操作預演和按扭復歸，達到不回送電腦鑰匙操作步驟事先設置好設備狀態的目的）并到現場開始操作。操作時兩人取出私藏的五防解鎖鑰匙，邊錄音邊解鎖操作。在一起執行完“取下城13水廠重合閘壓板、拉開城13水廠開關、拉開城13水廠線路閘刀”操作步驟后，兩人分開，操作人在城13水廠線刀倉打開網門掛接地線，監護人宋云飛則徑直走到城13水廠母刀倉，在沒有拉開城13水廠母線閘刀的情況下解鎖打開母刀倉網門，又未驗電直接在開關母刀側掛接地線，造成10KV二段母線相間短路，引起2號主變過流跳閘，監護人宋云飛被電弧嚴重灼傷。后送上海電力醫院搶救，經醫院初步診斷為深II度70%面積燒傷。

　　二、事故原因及暴露的問題：

　　1、操作人員安全意識淡漠，不顧公司三令五申，仍我行我素私藏解鎖鑰匙，且工作嚴重違反調度操作規程、安全規程，野蠻操作，在整個操作過程中不使用操作票、私自解鎖操作、跳項操作、失去監護操作，不驗電就掛接地線。

　　2、此次事故中暴露出的一系列觸目驚心的違章，充分反映出技術紀律和規章制度的執行極其松懈，行政管理、監督不到位，各級人員在落實安全責任制、貫徹執行制度、措施、要求時，存在落實不到位、檢查不細致、管理有漏洞的現象。

　　三、事故后的措施

　　1、市南供電公司有關措施

　　事故發生后，市南供電公司于當日下午3：00，召開了事故現場會，市南供電公司各基層單位經理、生產副經理、調度所長、安監部主任參加了會議。會上市南供電公司總經理劉忠輝、副總經理戴征宇分析了事故原因，并提出以下要求：（1）、迅速將事故情況傳達到每一位職工，迅速開展檢查，務必用嚴、細、實的工作作風來落實要求，確保安全生產：要求松江公司分公司在落實要求進行針對性檢查的同時，近幾天適當調整操作工作量并做好穩定軍心工作；（2）、為使廣大職工吸取教訓，在市南公司隨后進行的安規考試中要求職工對該事故案例進行分析，找出問題所在，從而使全員職工再一次看到私藏五防解鎖鑰匙的危害，更進一步了解五防解鎖有關管理規定；（3）、結合安全生產雙月活動，組織進行防誤操作、防人身專項檢查，重點就操作班、裝接班等流動性強的班組進行針對性檢查；（4）、調整安全生產考核機制，出臺市南公司補充考核規定，改變以往考核上重結果輕過程的方式，做到安全生產重結果更重過程，使安全管理防線前移。

　　2、公司要求各單位收到本快報后，迅速將事故情況傳達到每一個職工，認真組織學習，舉一反三。結合本單位實際情況，開展防人身事故、防誤操作事故專項檢查。特別強調要嚴肅“四大紀律”（勞動紀律、安全紀律、技術紀律、調度紀律），切實落實“四項保證”（思想保證、制度保證、能力保證、技術保證），加強生產現場的安全管理和監督檢查，尤其對于流動性強、小班組、分散作業人員要有針對性的措施。各單位要加大反違章工作力度，加大對違章處罰力度，強化各級人員責任心，確保各級安全責任制的落實。在當前迎峰度夏各類工程施工、新設備啟動投運、調度操作以及運行工作的高峰期，各單位要從“一把手”做起，始終把“安全”放在第一位，落實責任，落實措施，確保一方平安。