1、事故經(jīng)過

　　2009年2月10日，煉鋼廠圓坯因無生產(chǎn)計(jì)劃，機(jī)長(zhǎng)劉某安排員工清理二冷室冷鋼和AB跨至BC跨104柱至105柱之間的地面積冰，同時(shí)機(jī)長(zhǎng)劉某強(qiáng)調(diào)工作時(shí)注意安全，要戴好安全帽，注意頭頂上的冰柱及作業(yè)人員之間不要誤傷。20：00在班長(zhǎng)王某帶領(lǐng)并確認(rèn)安全情況開始清理積冰。22：00分在清冰工人斜上方106柱邊上的廠房蓋在沒有任何征兆的情況下突然崩塌（面積約6000×8000mm），掉落的一條鋼梁正擊中未及時(shí)撤離的工人孫某安全帽上，將其砸倒。同事發(fā)現(xiàn)后立即把孫某救出并安排人員輪流做人工呼吸，同時(shí)打120急救電話。22：15分120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，22：27分到達(dá)醫(yī)院搶救，22點(diǎn)40分經(jīng)醫(yī)院搶救無效孫某死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　（1）、蒸汽排放管道設(shè)計(jì)上存在缺陷。

　　原蒸汽排放管道設(shè)計(jì)沒有考慮東北冬季的特征，生產(chǎn)產(chǎn)生蒸汽經(jīng)由管道通往房頂，蒸汽遇冷空氣后凝結(jié)成水，導(dǎo)致屋面大面積結(jié)冰，結(jié)冰遇熱融化后流至女兒墻下天溝，致使天溝結(jié)冰，部分積水從天溝外溢出滲進(jìn)廠房?jī)?nèi)。

　　（2）、工序組織不合理，積冰處理后存放方式不正確。

　　AB跨至BC跨104柱至105柱之間屋面結(jié)冰，積冰遇熱融化后由彩鋼板縫隙滲進(jìn)廠房，致使天車滑線結(jié)冰掛及地面結(jié)冰。煉鋼廠組織清理結(jié)冰，清理后的結(jié)冰沒有及時(shí)運(yùn)到廠房下面，而是由BC跨扔到AB跨屋面上，已待融化后自然流到地面，從而造成在AB跨至BC跨104柱至105柱之間廠房屋面局部集中堆放，致使屋面超過承載能力，造成AB跨至BC跨104柱至105柱之間廠房屋面坍塌。

　　間接原因：

　　（1）、煉鋼廠管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查不利，沒有發(fā)現(xiàn)屋面鋼結(jié)構(gòu)變形塌陷的重大安全隱患。

　　3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

　　（1）、在全公司利用班前、班后會(huì)進(jìn)行事故傳達(dá)。

　　（2）、對(duì)蒸汽排放管道進(jìn)行改造，在1#連鑄9米平臺(tái)西側(cè)安裝1.8米管道28米（原1.2米2條管道合并為一條1.8米管道），由3#門外直接垂直上房頂，由廠房南側(cè)排氣，徹 底解決屋面結(jié)冰問題。

　　（3）、嚴(yán)格執(zhí)行檢修和危險(xiǎn)作業(yè)安全生產(chǎn)確認(rèn)簽字單

　　（4）、在全公司范圍內(nèi)檢查廠房鋼結(jié)構(gòu)、彩鋼屋面。