工程事故名稱：上海某地鐵車站工程二次大面積土方滑坡事故

　　發生地點：上海  

　　發生時間：2001年8月20日 

　　事故發生的經過：2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地鐵車站工程工地上（監理單位為某工程咨詢公司），正在進行深基坑土方挖掘施工作業。下午18點 30分，土方分包項目經理陳某將11名普工交予領班褚某，19點左右，褚某向11名工人交代了生產任務，11人就下基坑開始在14軸至15軸處平臺上施工（褚某未下去，電工賀某后上基坑未下去）。大約20點左右， 16軸處土方突然開始發生滑坡，當即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃離至基坑上。現場項目部接到報告后，立即準備組織搶險營救。20時10分，16軸至18軸處，發生第二次大面積土方滑坡。滑坡土方由18軸開始沖至12軸，將另外2人也掩沒，并沖斷了基坑內鋼支撐16根。事故發生后，雖經項目部極力搶救，但被土方掩埋的四人終因窒息時間過長而死亡。

　　事故原因分析：

　　直接原因：該工程所處地基軟弱，開挖范圍內基本上均為淤泥質土，其中淤泥質粘土平均厚度達9.65米，土體坑剪強度低，靈敏度高達5.9這種飽和軟土受擾動后，極易發生觸變現象。且施工期間遭百年一遇特大暴雨影響，造成長達171米基坑縱向留坡困難。而在執行小坡處置方案時未嚴格執行有關規定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的直接原因。

　　間接原因：目前，在狹長形地鐵車站深基坑施工中，對縱向挖土和邊坡留置的動態控制過程，尚無比較成熟的量化控制標準。設計、施工單位對復雜地質地層情況和類似基坑情況估計不足，對地鐵施工的風險意識不強和施工經驗不足，尤其對采用縱向開挖橫向支撐的施工方法，縱向留坡與支撐安裝到位之間合理匹配的重要性認識不足。該工程分包土方施工的項目部技術管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分層開挖橫向支撐及時安裝到位的同時，對處置縱向小坡的留設方法和措施不力。監理單位、土建施工單位上海五建對基坑施工中的動態管理不嚴，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的間接原因。

　　主要原因：地基軟弱，開挖范圍內淤泥質粘土平均厚度厚，土體坑剪強度低，靈敏度高受擾動后，極易發生觸變。施工期間遭百年一遇特大暴雨，造成長達171米基坑縱向留坡困難。未嚴格執行有關規定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的主要原因。

　　事故預防及控制措施：

　　土方施工單位

　　l、在公司范圍內，進一步健全完善各部門安全生產管理制度，開展一次安全生產制度執行情況的大檢查，在內容上重點突出各生產安全責任制到人、權限和獎懲分明，在范圍上重點為工程一部、工程二部和各項目部。

　　2、建立完善縱向到底、橫向到邊的安全生產網絡。公司安全設備部要增設施工安全主管崗位，選配懂建筑施工的，具有工程師職稱和項目經理資質的專業技術人員擔任。

　　3、加強技術和施工管理人員的培訓。通過規范的培訓和進修，獲取施工員、項目經理等各種施工管理上崗資格。并加大引進專業技術人才的力度。

　　4、嚴格每月一次的安全生產領導小組例會制度，部門和員工的考核、評優、續約、獎勵等均嚴格實行安全生產一票否決制。

　　5、由公司施工安全負責人負責，細化項目安全生產管理制度，重點彌補過去制度中在安全交底、民工安全教育、與甲方及各施工單位協調配合等方面存在的不足。

　　6、結合公司ISO9000貫標工作，嚴格規范公司項目管理、工藝技術管理、安全生產管理、用工管理等工作。

　　7、在全公司上下，特別是公司領導班子和中層以上干部中，開展一次安全生產的大教育，重點解決如下認識問題：安全生產與企業生存的關系；安全投入與經濟效益的關系；安全生產的原則與實際施工中和甲方可能發生的碰撞等，做到把思想統一到三個代表的高度上來，把認識統一到企業的生死存亡的實際上來，以利于舉一反三，將整改措施真正落實到位，警鐘長鳴。

　　監理單位

　　1、吸取此次基坑塌方事故的深刻教訓，“安全第一、預防為主”的方針必須貫穿在監理工作的全過程中。切實加強對施工方的監控力度，尤其要強化安全生產監控，發現問題，及時簽發書面監理通知，責令施工方整改，做到防微杜漸，確保安全生產。 2、強化各項管理制度的落買，一切按規章制度辦事，監理內業資料與施工同步進行，包括做好書面安全技術交底，確保每一項工作均處于可控和可追溯狀態，確保每位監理人員的工作均有效可靠。 3、進一步加強對工地安全監理工作的檢查，定期和不定期對監理人員進行安全監理工作教育。組織進行安全監理工作的心得交流，不斷提高每位監理人員的技術和監控水平及早發現存在的不安全因素，防止各類事故發生。

　　土建主承包單位

　　1、 積極配合各方查找分析事故原因，并開展全面安全檢查，對公司在安全生產中的薄弱環節進行整改，進一步加強安全防范措施。

　　2、 全面建立安保體系，落實各級安全生產責任制；通過對各施工現場全面進行安全保證體系貫標，進一步落實安全生產責任制，促進施工現場文明施工；進一步突出了以項目經理為安全生產第一責任人的新的安全管理模式；明確安全生產人人有責，各崗位管理人員真正知道自己在安全管理上應該做什么，怎么做的要求；建立起安全生產的各個環節事事有人管，處處有人抓，促使安全生產真正有保證；改變安全管理靠突擊應付的短期行為，做到持之以恒；通過 11個要素，實現了對安全目標實施過程的有效控制；扭轉施工組織設計中安全措施無實質性內容的弊病，強調安全策劃的針對性和可操作性，特別是規范和完善專業性較強、施工危險性較大項目的施工組織設計中安全措施的編制。

　　3、 加強深基坑施工的管理。為確保深基坑施工安全，公司就地鐵車站基坑事故后的狀況，技術部門在現場修改西部基坑的施工方案，且通過有關專家委員會的技術方案評審，并嚴格按照評審后的方案執行施工，同時對我公司目前施工的深基坑工程，安全部門及技術部門從方案到具體施工都加強了審查力度，建立深基坑工程跟蹤監控制度，加強了現場的監控頻率。基坑支護設計方案嚴格執行上海市建設委員會關于《上海市深基礎工程管理暫行規定》的通知。

　　4、 強化方案審批與執行的管理力度，強調無施工方案不施工，施工方案審批手續不全不施工，有方案沒交底不施工。當實際施工情況與施工方案有變化時，應及時做好對原施工方案的變更手續，待手續完善后方可開工。

　　5、 突出安全交底的必要性和技術性。技術部門必須將編制的質量計劃（施工方案）向施工負責人進行書面安全技術交底；分包隊伍進場，施工負責人必須根據本工程特點，向分包單位進場進行書面安全總交底。對每個職工進行工種安全技術操作規程交底及企業安全規章制度交底，并進行書面確認簽字手續；分包單位在上崗前必須對施工人員進行安全交底，并在上崗記錄上填寫清楚，使安全交底縱向到底橫向到邊；同時，加強我們總包對分包隊伍的施工安全、施工技術交底的監督。

　　6、 加強對分包隊伍的管理，把好分包單位資質關，使分包資質與所分包的項目匹配。施工人員須經安全教育培訓后持有效證件方可上崗。特別加強對專業分包隊伍的安全管理。

　　7、 加強管理人員對安全技術標準的學習，加強安全教育培訓工作，對在崗人員通過自辦、外送形式來提高管理崗位人員的安全技術知識，突出對項目經理、施工員及技術員的安全培訓教育。提高全員安全防范意識，擺正安全生產與經濟效益的關系。 設計單位地鐵車站基坑發生縱向滑坡事故后，我院院長、總工等行政、技術領導親自帶領、組織有關設計人員主動配合搶險工作，并對圍護結構設計進行了復核和事故原因的分析研討。通過事故，設計人員深切感到基坑工程安全責任重大，設計單位在配合施工過程中，除技術交底、施組審查等技術性會議中對基坑工程技術要求進行認真交底、對基坑安全進行強調外，可利用工程例會、下現場等場合，對安全問題進行反復強調，提高施工等有關方對深基坑工程風險的認識。必要時采取書面形式發聯系單給建設、施工、監理、監測等有關單位，以期引起重視，避免災害事故的發生。設計單位應利用事故案例反復、持續地在廣大設計人員中開展剖析與教育，提高對深基坑程安全問題的認識，從設計與施工配合方面把設計單位的工作至做得更好。

　　建設單位

　　1、實行專項整治檢查，加強監控力度。公司組織力量，由三位副總經理帶隊分成三組對在建的地鐵車站工程、高架工程、輕軌工程的施工現場進行為期4大的安全專項整治檢查。通過檢查初步扭轉了部分施工單位現場管理不力、有章不循的不良傾向，嚴格了總包對分包隊伍的管理，消除了不少安全隱患。公司并且對在檢查中發現的個別監理單位的實際工作與投標時及合同承諾不符，監理人員對現場監控嚴重不到位的監理單位終止其監理任務，清退出場。

　　2、進行專業技術培訓，認識工程風險。地鐵工程建設的安全風險很大，如何正確地認識，才能行之有效地避免風險杜絕事故。為此公司利用兩個雙休日，舉辦深基坑業務培訓班。由技術權威劉院士、公司總經理、副總經理總工程師、同濟大學劉教授，為公司的項目負責人、主任工程師、相關的技術管理人員以及監理單位的現場監理工程師，專題講解地下車站的安全風險、職責要求。深基坑開挖、支撐、放基坡、墊層、圍護、加固、降水、險情征兆、搶險措施等內容。通過專業學習使各級管理人員正確地認識工程的安全風險，掌握有關的知識，為杜絕類似事故的發生打下了扎實的基礎。

　　3、落實整改措施，消除安全隱患。公司職能部門對安全專項檢查中暴露出的不足，進行銷項回訪驗證。在安全檢查中共查出各類問題438個。針對這些不足，我們逐條進行銷項驗證，消除了這些不安全因素，確保了施工現場的安全。

　　4、充實管理力量，完善監控機制。為加強對施工現場的管理力度，公司充實了各項管部的管理力量，各項管部都設立了專職安全管理人員。地鐵車站項管部還專門成立了總監組，加強對施工現場的日常巡查，還對施工單位和監理單位提出相應的安全管理要求。雙管齊下，完善工程建設的監控機制，為工程建設的順利進展提供有力的保證。 5、運用激勵機制，開展百日競賽。為更好地推動工程建設的安全生產，公司分別在三個項管部所屬工地開展“安全生產百日無事故競賽”活動，對在“安全生產百日無事故競賽”活動中的優秀單位進行物質獎勵，運用激勵機制來調動施工單位的安全生產積極性，取得了較好的效果。

　　事故處理結果：

　　1、 本起事故直接經濟損失約為140萬元。

　　2、 事故發生后，總、分包單位根據事故調查小組的意見，對本次事故負有一定責任者進行了相應的處理：（1） 土方單位現場項目部領班褚某，在小坡施工中未能嚴格執行施工方案，造成小坡坡度過陡引發事故，對本次事故負有直接責任，決定對其作留廠察看一年處分。（2） 土方單位現場項目經理陳某，未能根據工況實際對領班和操作人員作針對性的安全技術交底，同時也未能認真執行放坡規定，對本次事故負有直接管理責任，決定撤消其三級項目經理資質，并給予行政記大過處分。（3） 土方單位總經理周某，對職工的日常安全教育和培訓不夠，對項目部及管理人員監管不力，對本次事故負有領導責任，決定給予行政警告處分。上海市建設和建筑管理委員會決定對土方單位暫扣資質證書六個月。（4） 監理單位現場總監張某、監理馬某對施工單位施工過程中的關鍵點、危險點未能以書面形式下達，對施工動態監控、管理不嚴，對本次事故均負有一定責任，決定撤銷張某擔任的地鐵車站監理組總監職務，決定給予馬某行政記過處分并調離地鐵車站工作。上海市建設和建筑管理委員會決定對監理單位暫扣資質證書六個月。（5） 總承包項目部副經理朱某，對分包隊伍日常施工過程中的動態管理與安全技術交底的執行情況檢查、督促不力，對本次事故負有管理責任，決定對其給予行政記大過處分。（6）總承包項經部經理魯某，對項目部及管理人員的日常監管不嚴，對本次事故負有領導責任，決定給予行政記過處分。上海市建設和管理委員會決定對總包單位暫扣企業資質證書六個月。