1、事故經過

　　2001年11月5日，中國石油天然氣股份有限公司遼陽石化公司聚酯一廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，進行隔離G1－1221泵的作業。班長簽發了工作票，設備人員更換G1－1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程，控制室安排現場崗位人員王月禮（男、44歲）、高某二人啟動G12－1221泵。二人到現場后，高先點動一下G1－1221泵，試試該泵的正反轉后停止。21時42分，高第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15MPa、242℃的高溫水汽噴出。站在高身后、正對崩口的王被沖撞倒地，高從現場奔出。王送醫院搶救無效死亡，高輕傷。

　　2、事故原因：

　　發生事故的G1－1221泵是由中國石油天然氣集團公司遼陽石油化纖公司檢修分公司（承包商）一車間從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機械廠按原進口件測繪制造的國產新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業人員使用連接螺栓的規格錯誤，即泵蓋螺孔（共16個）為7／16”英制螺紋，應采用7／16”央制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強度大大降低；泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發生的直接和主要原因。

　　檢修作業人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過程中，發現螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規格進行檢查、確認；設備管理人員也盲目地予以提供螺栓，沒有認真核對，使錯誤的螺栓安裝在泵蓋與泵體上，這是事故發生的重要原因。

　　設備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1－1221泵新泵的圖紙；在布置檢修、組裝G1－1221泵的工作時也沒有交待新泵蓋零部件尺寸設計上沒變化的細節；加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業人員誤判斷，這是事故發生的一個原因。

　　檢修分公司檢修作業人員在檢修、組裝G1－1221泵時，檢修記錄不認真、填寫缺項；檢修作業結束驗收程序不完善，缺乏嚴格的驗收組織和機制，這是事故發生的又一個原因。

　　聚酯一廠、檢修分公司貫徹、落實“安全第一、預防為主”的方針不力，設備管理有漏洞，特別在員工的安全生產意識、責任心教育不夠，現場檢修作業人員的技術水平、業務能力滿足不了實際的需要，這也是事故發生的一個原歷。

　　3、吸取事故教訓的要求。

　　各單位要組織學習“11.5”事故案例，特別是設備管理人員、安全監督人員必須仔細學習研究該事故案例。同時，在承包商安全培訓時，要加入 “11.5”事故案例的學習。各單位要深刻吸取事故教訓，強化檢維修過程監督控制，認真履行作業規程，嚴格執行規章制度，完善管理制度，明確各級、各單位、各人的安全職責，確保檢維修質量，保障人身安全。