一、事故經過

　　烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應產物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進行閃蒸。由于氫化反應后物料中含有較高比例的固態物質，主要是未反應的鋁和氧化鋁。在長期的連續生產過程中逐漸沉積在冷卻管程內壁上（φ45㎜蛇形盤管），造成導熱差和出料不暢，因此安排在停產期間清洗。

　　2005年6月24日，烷基鋁廠由副廠長顧守發和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對E451進行工藝處理，27日8時當班人員按照清洗方案對E451進行斷口處理，自然氧化2小時后，開始用99.99%、6Mpa的氮氣進行吹掃。28日早7時30分，顧守發副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時左右，王小峰帶領盧陽和張開政接好了排凈管。9時10分左右，在現場指揮的顧守發副廠長告訴王小峰氮氣溜著，把水閥打1/4開度，向E451換熱器內注水。注水時顧守發副廠長站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右，生產部長鄭維良站在顧守發副廠長左側不遠，張開政和盧陽站在大門口右邊，班長王小峰到右側工房打開水閥后，站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右，E451換熱器突然發生爆炸、著火。顧守發副廠長被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領導及職工聽到爆炸聲后立即趕到現場搶救傷員，120急救車將顧守發送到遼化醫院搶救，因傷勢過重，顧守發搶救無效，于當日9時30分死亡。事故直接損失25萬元。

　　二、事故原因

　　E451蛇形盤管內物質為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導熱油。

　　二乙基氫化鋁的主要特性：是無色不易揮發的油狀液體，沸點為194℃，加熱至120℃就會分解；遇空氣即自燃并放熱冒煙；易溶于己烷、汽油等溶液之中，濃度低于15%時就不會自燃，比較安全。對水或潮氣非常敏感，遇水即發生劇烈放熱反應并發生爆炸。

　　直接原因：

　　遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時未按該廠《工藝操作規程》中所規定，第一步用“白油”清洗烷基鋁，第二步再使用氮氣吹掃E451換熱器。而按副廠長顧守發和工藝工程師胡春生制定的錯誤清洗方案進行清洗，即用氮氣吹掃后，用冷水清洗，使未能被氮氣吹掃出去的二乙基氫化鋁與注入的冷水發生劇烈的放熱反應發生爆炸。爆炸破壞管壁，使易燃的導熱油（閃點110℃）流出，由爆炸時放出的熱量點燃而發生燃燒。

　　間接原因：

　　1、遼化烷基鋁廠未認真執行公司的規章制度，沒有認真按照《工藝操作規程》制定詳細的風險評估和預案，清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發及執行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯誤沒有得到糾正。

　　2、該廠管理人員和從業人員的安全意識和自我保護意識差，對從未清洗過的E451換熱器，在作業中可能出現的危險估計不足，在不能確保安全的情況下，又沒有采取行之有效的防范措施。

　　3、烷基鋁廠領導對“安全第一，預防為主”的方針沒能認真貫徹落實，存在重效益輕安全的錯誤思想。口頭上講安全，工作中卻不能認真的按工藝規程作業從而導致事故的發生。

　　三、責任者處理

　　1、遼化烷基鋁廠副廠長、總工程師顧守發，安全生產意識淡薄，未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關鍵步驟，并按著錯誤的方案指揮清洗作業，是導致這起事故發生的直接責任者，因其在事故中已死亡，不予追究責任。

　　2、遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生，安全生產意識淡薄，同顧守發副廠長未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關鍵步驟，是造成這起事故發生的主要責任者，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規定，給予行政記大過處分。

　　3、遼化烷基鋁廠生產部長鄭維良，安全生產意識淡薄，不認真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，未能發現、糾正清洗方案中存在的嚴重錯誤，按著錯誤的方案指揮清洗作業，對該起事故負有直接領導責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規定，給予行政記過處分。

　　4、遼化烷基鋁廠安全員郭榮富，缺乏安全生產管理知識，不能認真履行職責，對胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認真審察，使錯誤的清洗方案被實施，是這起事故的責任者之一，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規定，給予行政記過處分。

　　5、遼化烷基鋁廠廠長尤恩喜，對“安全第一，預防為主”的方針沒能認真貫徹落實，存在重效益輕安全的錯誤思想，安全管理制度不完善，對這起事故負有領導責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規定，給予行政警告處分。

　　四、預防措施

　　1、清洗任何盛裝過烷基鋁類物質的設備、管道均必須用溶劑油進行清洗，廢溶劑必須有專門的容器接承，具體方法，按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規程》中白油系統“清洗”所規定的程序進行，嚴禁用水或水溶液代替溶劑油清洗，防止類似事故再次發生。

　　2、遼化烷基鋁廠生產的產品和中間產品都含有極其危險的物質，生產工藝流程中設備的檢測清洗方案必須要有作業方案，并認真執行制定、審核、簽發、執行程序的制度，明確責任，防止類似事故重復發生。

　　3、遼化烷基鋁廠要加強對管理人員和從業人員的安全、技術培訓和安全、技術教育，增強管理人員和從業人員的安全意識和自我保護意識，使員工熟悉本廠生產過程中的中間產品和最終產品的理化性能及危險性，掌握預防事故發生的安全措施。

　　4、烷基鋁廠領導要認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針，堅決克服重效益輕安全的錯誤思想，科學地制定、實施工作方案，預防事故發生，確保安全生產。