1.事故經過簡述

　　2005年3月23日中午一點二十分左右，英國石油公司（BP）美國德克薩斯州煉油廠的碳氫化合物車間發生了火災和一系列爆炸事故，15名工人被當場炸死，170余人受傷，在周圍工作和居住的許多人成為爆炸產生的濃煙的受害者，同時，這起事故還導致了嚴重的經濟損失，這是過去20年間美國作業場所最嚴重的災難之一（注：BP德克薩斯煉油廠隸屬于BP北美產品公司，是BP公司最大的綜合性煉油廠，每天可處理46萬桶原油，日產1100萬加侖汽油）。爆炸發生后，美國化工安全與危害調查局（CSB）隨即于3月26日成立了專門調查小組，并于4月1日正式進駐BP在德州的煉油廠。CSB于2005年8月17日發布了新聞公報，公布了對BP公司德州煉油廠系列爆炸事故的初步調查結果。

　　2.事故原因分析

　　該爆炸著火事故的直接原因是操作工在異構化裝置ISOM開車前誤操作，造成烴分餾液面高出控制溫度25華氏度。操作工對閥門和液面檢查粗心大意，沒有及時發現液面超標，結果液面過高導致分餾塔超壓，大量物料進入放空罐，氣相組分從放空煙囪溢出后發生爆炸。異構化裝置的主管沒有通過檢查確保操作人員正確的操作程序，而且在事故發生的關鍵時刻離崗，設備操作人員沒有及時拉響疏散警報，這都大大加劇了事故的嚴重程度。總之，異構化裝置主管的失職和值班工人沒有遵循書面程序的規定是事故發生的根本原因。

　　德克薩斯城煉油廠的爆炸，還具有五個主要的間接原因：首先，歷經多年的工作環境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動力和目標。監督和管理行為不清晰。對條例的執行不徹底。員工個人感覺沒有提建議和進行改進的權力。第二，管理者沒有建立或強制實行流程安全、操作執行程序、系統的降低風險優先權等。沒有從BP其他事故中吸取教訓。第三，復雜組織內的眾多變化，包括組織結構和人員的調整，導致了責任不明和溝通不暢。結果造成員工對角色、職責和優先順序迷惑不清。第四，要歸咎于對危險辨識不足，對站點流程安全的理解知之甚少——這些導致了人們承受了更大的風險。最后，低水平的操作管理和煉油廠內由上至下缺乏溝通，意味著對于問題沒有及時的早期警報系統。而且缺乏獨立的渠道，無法通過組織徹底的核查來了解這個工廠的水準下滑。

　　3.事故預防措施

　�。�1）組建了一個新的管理團隊進入德克薩斯城煉油廠，精簡機構，促進溝通。明晰崗位角色和職責，并采取措施驗證了遵守操作規程。

　　（2）創建了項目組，以協調并跟蹤最終事故調查報告中的建議以及BP公司與OSHA協商相關措施的執行。

　�。�3）在公司層面建立新的安全運行機構，這個機構的主要職能之一就是促進交流與協作，共享相關經驗教訓。

　�。�4）強化了獨立的檢查程序，當前的重點是確定系統與程序都被安排在適當的位置，并有效地工作。我們已建立新的標準，以促進更嚴格、更有連續性地掌握BP集團的工作和完整性管理。

　�。�5）在未來的5年投入10億美元，對德克薩斯城煉油廠進行升級維修。此外，我們將在關鍵裝置上安裝先進的過程控制系統，取消在輕度維修中使用放空煙囪，同時加強員工培訓，說實話，這方面是有所欠缺的。

　�。�6）推行了新的工程技術實務規范，以管理煉廠和其他加工廠內臨時建筑物的使用。