一、事故經過

　　2004年12月30日12時35分左右，某裝置當班班長在接替當班操作工監盤時發現氣化爐內溫指示表高達1800℃（正常指標為≤1380℃），在向值班長報告后，對氣化爐試圖進行降溫操作無效，通知工廠調度室同意后對氣化爐停車，并向氣化爐充氮氣降溫，停原料油泵。在處理過程中，14時20分左右，2＃終洗塔突然發生爆炸，將正在氣化工號廠房內一樓作業和在三樓準備作業的兩名員工崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務工撞傷。三人在被送往醫院后，經搶救無效死亡。另外二名在廠房內準備作業的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被物體擊傷。

　　（二）事故原因

　　直接原因：

　　1、當班主操作工虛填假記錄，長達3小時沒有采取監控和調節措施，導致爐內溫度過高，系統嚴重過氧。在處理過程中，1#終洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥進入2終洗塔內，與2#終洗塔內已積存的大量過剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并達到爆炸極限。

　　2、當班班長未按崗位操作法規定，經常檢查工藝紀律執行情況，在氣化爐超溫的3個小時內沒有查看工藝控制指標的執行情況及記錄的準確性，未能及時發現氣化爐超溫的嚴重問題，導致事故發生。

　　3、車間工藝管理要求不嚴，執行上級有關安全管理規章制度不堅決，對重要的工藝參數監督檢查不到位。

　　4、車間沒有認真執行有關不得抽調關鍵崗位人員從事其他工作的規定，抽調此崗位人員做其他工作，造成氣化爐崗位值崗人員少。

　　5、車間對設備性能及工藝流程不熟，對氣化爐內部過氧引起的后果不清楚。

　　6、工廠對某些工藝管理要求不嚴，從嚴安全管理不精細，有忽于管理和監控的問題。

　　三、吸取的教訓及采取的措施

　　1、要定期開展安全生產大檢查，全面查找事故隱患，做到及時迅速徹底整改。

　　2、進一步強化員工教育，提高全員的責任意識，加強員工技術業務和操作技能的培訓。

　　3、對崗位操作法進行深入研究，進一步完善異常情況下的操作和處理手段，補充非正常情況時的處理方案。

　　4、進一步加強生產工藝的管理，強化工藝紀律、操作紀律和勞動紀律管理，嚴格檢查和考核制度。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證要害崗位的人員在崗率。

　　5、發動職工識別生產裝置和崗位的風險，嚴格制定并落實風險削減和控制措施，編制出事故應急預案并做好實際演練工作，提高員工的應急處理能力。

　　6、進一步加大安全投入，完善安全監控措施。