（一）事故概況

　　受上海石油化工總廠化工一廠的委托，核工業部第五安裝公司，與1986年3月15日對化工一廠的換熱器進行氣密性試驗。16時35分時，氣壓達到3.5MPa時突然發生爆炸，試壓環緊固螺栓被拉斷，螺母脫落，換熱器管束與殼體分離，重量達4t的管束向前方沖出8m后，撞到載有空氣壓縮機的黃河牌載重卡車上，卡車被推移2.3m，管束從原地沖出8m，重量達2t的殼體向相反方向飛出38.5m，撞到地樁上。兩臺換熱器重疊，連接支座螺栓被剪斷，連接法蘭短管被拉斷，兩臺設備脫開。重6t的未爆炸換熱器受反作用力，整個向東南方向位移8m左右，并轉向170?。爆炸造成在現場工作的4人死亡，直接經濟損失5.6萬元，間接經濟損失2.5萬元。

　　（二）事故原因分析

　　1．操作人員違規操作。操作的換熱器共有40個緊固螺栓，但操作人員只裝13只螺栓就進行氣密性試驗，且因試壓環厚度比原連接法蘭厚4.7m，原螺栓長度不夠，但操作工仍湊合用原螺栓，在承載螺栓數量減少一大半的情況下，每只螺栓所能承受的載荷又有明顯下降，由于實際每只螺栓承載量大大超過設計規定的承載能力，致使螺栓被拉斷后，換熱器發生爆炸。這是一起典型的因違章操作導致爆炸的事故。

　　2．現場管理混亂，分工不明確，職責不清。直接參加現場工作的主要人員在試驗前請假回家，將工作委托他人。試驗前沒有人對安全防護措施和準備工作進行全面檢查。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1．對職工進行安全教育，提高職工的安全意識。

　　2．職工應嚴格按操作規程操作，杜絕違章作業現象。

　　3．加強對現場安全工作的監督和檢查，現場工作揖定要分工明確，職責清楚，各司其職，嚴格安全防護措施的落實。