(一)事故概況
2002年4月12日13時許,常州市城南鋼瓶檢測站長金某安排職工夏某等6人將1只400L的待檢測環氧乙烷鋼瓶滾到作業現場進行殘液處理;金某在作業現場指揮。夏某將瓶閥打開后未見余氣和殘液流出,將閥門卸下,仍沒有殘液和余氣流出,夏即將閥門重新裝上并關好。金某叫夏某將鋼瓶底部一只易溶塞座螺栓旋松。旋松后,即聽到有“滋滋”的漏氣聲,金某說:“讓它慢慢漏吧,不要去動它了”。于是工人們都去干其他工作了。到15時左右,金某離開單位。職工陳某在現場對待檢測的數只氯氣瓶進行排放余氧(氣)處理,職工孟某、溫某、張某3人在現場用鐵鍬清理地烘爐的煤渣。15時20分左右,檢測站作業現場環氧乙烷鋼瓶突然發生爆炸,造成正在作業現場的陳、孟、張、溫等4人受傷,經搶救無效陳、孟、張3人先后在6日內死亡。事故造成3人死亡,1人重傷,直接經濟損失40萬元,間接經濟損失300萬元。
經勘查分析,4月12日13時許,環氧乙烷氣體泄放出來,到發生爆炸時為止近2h。環氧乙烷氣體相對密度較大,沉浮于地面并與空氣形成爆炸混合物,與環氧乙烷鋼瓶形成一個體系;而該鋼瓶內仍有200多公斤環氧乙烷。孟某等3名工人用鐵鍬清理地烘爐煤渣時,由于摩擦、碰撞。引起環氧乙烷與空氣的混合氣體爆炸,并迅速引發一個體系內的環氧乙烷鋼瓶內液相環氧乙烷爆炸(環氧乙烷的爆炸事件為0.002s;速度為350~550m/s;溫度達1200℃)。爆炸導致現場的地操式行車向東南方向傾斜,地烘爐到爆炸鋼瓶之間的接近地面部分電線和拋磨機被燒壞;而其上部的電線未見燒焦痕跡。爆炸還造成現場1km?范圍內多處民宅門窗玻璃破損。
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1.事故直接原因
。1)金某違章指揮是這起事故的直接原因,也是主要原因。
該鋼瓶檢測站戰長金某違反規定,在未確認氣瓶內存在殘液的情況下,指揮野蠻操作,卸、裝環氧乙烷瓶閥,松開底部易熔座塞螺栓,任意泄放環氧乙烷氣體,導致環氧乙烷氣體大量泄放,釀成爆炸事故。
(2)孟等3人無知操作,也是這起事故的直接原因。孟等3人在清理地烘爐時,由于單位未及時給他們進行環氧乙烷危險性能的安全教育,不知環氧乙烷危險特性,在存在環氧乙烷和空氣混合氣體的環境條件下,使用鐵鍬清理煤渣因摩擦、碰撞等原因,導致了爆炸事故的發生。
2.間接原因
。1)常州市城南鋼瓶檢測站管理混亂,制度不健全是這起事故的間接原因;也是重要原因。該單位現場管理混亂,現場操作人員都未經過專門培訓,受利益驅動,超范圍承接業務,從而導致了該起事故的發生。
。2)該站未按國家關于氣瓶定期檢驗站的規定進行工作,存在諸多隱患,這也是這起事故的間接原因之一。
。3)檢測站專職安全員安全管理工作不到位,未嚴格執行安全員崗位責任制,也是這起事故的間接原因之一。
。4)常州市城南鋼瓶檢測站掛靠的主管部門及上級主管對前來掛靠的單位安全工作疏于管理,也是這起事故的間接原因之一。
(三)預防同類事故的措施
1.認真吸取事故教訓,針對企業多、行業雜、管理基礎相對薄弱的特點,組織全面認真細致的安全檢查,對不符合安全生產基本條件的企業,要采取果斷措施,防止再發生意外事故。
2.重點檢查殘液處理裝置的完好性;對充裝檢測單位的所有職工進行各類介質的理化參數、危險特性、法規等內容的專門培訓。嚴格審查氣瓶檢驗站條件,對經檢查不符合安全條件的取證單位,要采取果斷措施,吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證,以杜絕類似或重復事故的發生。