（一）事故概況

　　2004年10月16日20時40分，廣東省東莞市望牛墩鎮(zhèn)朱平沙工業(yè)區(qū)，東莞順裕紙業(yè)有限公司發(fā)生一起壓力管道爆炸嚴重事故，造成2人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟損失0.6萬元。

　　設備主要技術參數(shù)：蒸汽管網(wǎng)波紋管補償器未見產(chǎn)品銘牌或其他標記，僅有一復印件的產(chǎn)品合格證（經(jīng)調查該復印件是偽造的），蒸汽管道的設計壓力為0.49MPa，規(guī)格是?426mm。

　　發(fā)生爆炸的蒸汽管網(wǎng)波紋管補償器，東莞順裕紙業(yè)有限公司不能提供產(chǎn)品的質量證明書、安裝及使用維修說明書等文件，僅有一北京東亞閥門制造有限公司的產(chǎn)品合格證復印件。經(jīng)調查，該復印件的產(chǎn)品合格證是偽造的，爆炸的波紋管補償器是由浙江溫州市龍灣永中麗霞波紋管廠制造。該條蒸汽管道在安裝前，安裝單位未得到當?shù)靥胤N設備安全監(jiān)督管理部門辦理安裝告知手續(xù)，安裝開始直至試運行，也未經(jīng)核準的檢驗檢測機構進行監(jiān)督檢驗。

　　10月16日18時20分，該公司工程師付剛去巡視蒸汽管道的運行情況，發(fā)現(xiàn)2號、3號波紋管金屬膨脹節(jié)有漏汽現(xiàn)象，隨后，他將漏汽情況電話報告該公司李總。18時45分，李總帶設備主任余某、調度室主任周某以及主管施工的付某來到現(xiàn)場，研究處理方案，最后決定用短管連接代替泄漏的膨脹節(jié)，該3人分頭準備材料、工具及安排維修人員，20時20分，維修人員到場并組織相應的維修設備到場。20時40分，一聲悶響，2號波紋管金屬膨脹節(jié)發(fā)生爆炸。事故造成4位維修人員被炸倒在地上，蒸汽管網(wǎng)金屬波紋膨脹節(jié)爆炸的碎塊掉落在地上（其中有2塊被該公司收存在倉庫內(nèi)），相鄰冷凝回水管道受爆炸影響掉落管架，膨脹節(jié)拉桿全部斷裂，4個混凝土管道支架傾斜。

　　（二）事故原因分析

　　1.使用單位

　　（1）設計人員不具備資質，蒸汽管道的施工圖設計不合理，未按規(guī)定請有資格單位設計。

　　（2）購買的波紋管補償器無產(chǎn)品質量證明書、安裝使用說明書等證明文件，明知不符合要求，仍交付安裝。

　　（3）發(fā)現(xiàn)波紋管補償器發(fā)生嚴重泄漏時，在可預見有危險存在，未采取有效措施禁止人員接近泄漏點。

　　2.供貨商

　　（1）偽造波紋管補償器合格證。

　　（2）經(jīng)銷未經(jīng)許可的單位生產(chǎn)的波紋管補償器。

　　3.安裝單位

　　（1）未辦理壓力管道安裝告知手續(xù)，未向核準的檢驗檢測單位申請安裝質量監(jiān)督檢驗。

　　（2）對廠方提供的波紋管補償器未進行認真檢查核對，明知波紋管補償器不符合要求，繼續(xù)安裝并進行調試，調試過程中未對運行參數(shù)進行詳細記錄。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.認真貫徹執(zhí)行《特種設備安全監(jiān)察條例》、《壓力管道安全管理與監(jiān)察規(guī)定》及有關安全技術規(guī)范的規(guī)定，壓力管道應由有資格的單位設計，壓力管道必須由取得《壓力管道安裝許可證》的單位安裝，壓力管道安裝之前必須到特種設備安全監(jiān)督管理部門辦理安裝告知手續(xù)，安裝過程中，必須經(jīng)核準的檢驗檢測機構對其安裝質量進行監(jiān)督檢驗。在用的壓力管道應經(jīng)核準的檢驗檢測機構進行定期檢驗。

　　2.壓力管道使用單位應購買已取得國務院特種設備安全監(jiān)督管理部門許可的單位制造的壓力管道用管子、壓力管道元件（閥門、法蘭、補償器、安全保護裝置等），并要求制造單位或經(jīng)銷商提供附有安全技術規(guī)范要求的設計文件、產(chǎn)品質量合格證明、安裝及使用維修說明書等文件。

　　3.壓力管道使用單位應建立健全各項安全管理制度、操作規(guī)程，應經(jīng)常組織員工進行安全教育，負責組織對壓力管道的安全管理人員、操作人員的培訓，在任何情況下都不能有麻痹大意的思想。

　　4.應制定事故應急處理措施和救援預案。