2008年10月23日23：15分左右，煉鋼廠二煉分廠62#VOD爐在進(jìn)行真空脫氣作業(yè)時，由于防濺蓋水冷盤管焊縫爆裂，造成大量含水蒸氣沖出，抬起罐蓋后落下，由此產(chǎn)生的高溫氣體沖擊波將操作室玻璃擊破碎，造成室內(nèi)房頂嚴(yán)重受損、操作臺上顯示屏及配電柜玻璃多處受損，1名操作工面部挫傷。事故發(fā)生后，由公司安保部、設(shè)備部、煉鋼廠組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故經(jīng)過及原因進(jìn)行調(diào)查、分析、取證。現(xiàn)將事故調(diào)查報告予以下發(fā)，請各部門舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。
一、事故經(jīng)過：
煉鋼廠二煉分廠在2008年10月23日21：30分左右，AOD爐中班出鋼交班將鋼種為T91，爐號為：873D0997的鋼水轉(zhuǎn)移至59#LF爐進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。夜班操作工接班后，對VOD爐進(jìn)行了預(yù)抽真空作業(yè)，在預(yù)抽真空作業(yè)過程中沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。23：10分左右，操作工將鋼水轉(zhuǎn)移至62＃VOD爐進(jìn)行真空脫氣作業(yè)，在真空度達(dá)到0.5乇開始計時后，1名操作工即到罐蓋觀察孔處觀察鋼水抽氣情況，一切正常后返回操作室。開始計時約5分鐘左右（23：15分左右）罐內(nèi)傳出爆炸聲，操作工聽見之后立即開始退泵操作。當(dāng)退泵操作關(guān)閉至三級泵時再次發(fā)生爆炸，將VOD爐罐蓋頂起后落下，與此同時，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體擊碎了操作室的玻璃窗（操作室的玻璃窗是2塊5mm厚的鋼化玻璃與一般的玻璃組成，鋼化玻璃在內(nèi)）。當(dāng)班組長張雷、高德祥和徐俊杰迅速撤離現(xiàn)場，在撤離過程中高德祥的左額被震碎的玻璃擊中，經(jīng)醫(yī)院診斷為面部挫傷。室內(nèi)房頂和操作臺上顯示屏及配電柜玻璃多處嚴(yán)重受損。
二、事故原因分析：
事后事故調(diào)查組對VOD爐罐蓋水冷系統(tǒng)進(jìn)行排查發(fā)現(xiàn)，罐蓋由防濺蓋和屏蔽蓋兩層組成。其中，防濺蓋冷卻水管進(jìn)水閥門打開，但回水氣動球閥處于關(guān)閉狀態(tài)（根據(jù)設(shè)計，當(dāng)罐蓋車從停車位移到工作位時，防濺蓋進(jìn)出水閥自動打開，后經(jīng)檢查是回水閥門的兩位三通換向閥閥芯卡死導(dǎo)致閥門處于關(guān)閉狀態(tài)），造成防濺蓋內(nèi)冷卻水盤管內(nèi)充滿水，但沒有流量，在長時間的高溫狀態(tài)下，冷卻水汽化成高壓水蒸氣，造成防濺蓋水冷盤管焊縫爆裂(第一次爆炸聲)，這時大量含水蒸汽沖出，其中的水迅速形成蒸汽并膨脹（第二次爆炸聲）。當(dāng)退泵至第三級時，罐內(nèi)產(chǎn)生的蒸汽壓力已經(jīng)大于罐蓋自重及外部壓力（約40噸），將罐蓋抬起，大量高溫高壓氣體迅速沖出并急劇膨脹，產(chǎn)生的沖擊波，將操作室玻璃擊碎，造成1人輕微受傷和設(shè)備受損事故。
1、直接原因：
防濺蓋水冷管回水氣動球閥沒有打開，使管內(nèi)冷卻水在高溫狀態(tài)下汽化形成高壓，并造成盤管焊縫爆裂。大量冷卻水泄漏至鋼包內(nèi)，又迅速汽化，壓力不斷升高直至將罐蓋抬起，沖出的高溫高壓氣體所產(chǎn)生的沖擊波將操作室玻璃擊碎，是本起事故的直接原因。
2、間接原因：
（1）防濺蓋冷卻水狀態(tài)與設(shè)備開動運行之間沒有聯(lián)鎖保護(hù)。當(dāng)冷卻水系統(tǒng)沒有流量，電腦操作顯示屏盡管有顯示，但仍然可以進(jìn)行正常操作，是本起事故的主要原因之一；
（2）防濺蓋制作質(zhì)量存在問題。主要是：沒有按照設(shè)計要求使用方形管，造成焊縫過多(原設(shè)計為方形管，實際為四塊鋼板焊接)且焊接質(zhì)量差（在使用過程中已多次發(fā)生漏水）、管壁厚度比設(shè)計薄（原設(shè)計壁厚為7mm，實際為5mm），造成內(nèi)部承壓強度低于外部金屬軟管承壓強度（5公斤壓力），保護(hù)失效，是本起事故的另一主要原因；
（3）點檢標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化。現(xiàn)有點檢標(biāo)準(zhǔn)不能有效指導(dǎo)點檢工作，回水氣動球閥閥門的兩位三通換向閥閥芯卡死導(dǎo)致閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，對此類設(shè)備狀態(tài)點檢標(biāo)準(zhǔn)描述不清，點檢員在實際點檢作業(yè)中也沒有發(fā)現(xiàn)，從而造成點檢工作不到位，是本起事故的又一原因；
（4）崗位操作規(guī)程不夠細(xì)化。當(dāng)冷卻水系統(tǒng)沒有流量在電腦操作屏上顯示后，崗位規(guī)程沒有具體指導(dǎo)操作工執(zhí)行正確開爐操作的步驟，并及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備的異常，從而引起開爐操作執(zhí)行不到位，是本起事故的又一原因。
三、事故整改及預(yù)防措施：
對VOD設(shè)備現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，完善設(shè)備功能，消除設(shè)備隱患，提高設(shè)備安全性。
1、設(shè)備功能完善，責(zé)任人：高彤兵、李志君，完成時間：11月30日，在未完成之前加強設(shè)備點檢與作業(yè)前的確認(rèn)。
（1）聯(lián)鎖：增加罐體內(nèi)水冷件（氧槍、屏蔽蓋、防濺蓋、氧槍擋板）與設(shè)備運行之間的聯(lián)鎖保護(hù)，保證在水流量低時不允許生產(chǎn)（罐蓋不能下降），以保證設(shè)備的本質(zhì)安全。
（2）報警：在HMI上要對流量等參數(shù)要設(shè)置顏色報警，以提示操作工：紅（不能生產(chǎn)）、黃（警告）、綠（正常）。報警要有確認(rèn)和記錄。
（3）防濺蓋進(jìn)水閥、出水閥、進(jìn)水放散閥、出水放散閥控制功能要考慮應(yīng)急狀態(tài)。進(jìn)水閥、出水閥為常閉閥，進(jìn)水放散閥、出水放散閥為常開閥。
（4）操作臺需要增設(shè)操作按鈕，以便快速反應(yīng)及防止電腦死機時能繼續(xù)生產(chǎn)和應(yīng)急處理。
2、設(shè)備技術(shù)改造，責(zé)任人：秦超宇，完成時間：09年1月30日。
（1）在真空管道上增加防爆泄壓裝置，以提高設(shè)備的防爆能力。
（2）防濺蓋水冷盤管改為無縫鋼管，壁厚增加至8mm。
3、防護(hù)改造，責(zé)任人：張振華，完成時間：11月5日。
（1）操作室窗玻璃改為鋼化雙層夾絲玻璃，提高安全性。
（2）操作室窗玻璃內(nèi)側(cè)增加鋼絲網(wǎng)，防止飛濺。
4、點檢標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任人：張振華，完成時間：10月30日。
進(jìn)一步推進(jìn)點檢定修制，修改完善點檢標(biāo)準(zhǔn)，加強設(shè)備點檢執(zhí)行情況的檢查、督促力度，提高點檢質(zhì)量。
5、崗位操作規(guī)程，責(zé)任人：朱信國，完成時間：10月30日。
進(jìn)一步完善《崗位操作規(guī)程》，對關(guān)鍵設(shè)備的點檢內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、強調(diào)，增加水冷系統(tǒng)具體的HMI畫面及要求。
6、修改、完善、細(xì)化應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行定期演練，責(zé)任人：史笠，完成時間：11月5日。
7、舉一反三，對生產(chǎn)線其它設(shè)備進(jìn)行梳理，及時消除設(shè)備隱患，提高設(shè)備安全，責(zé)任人：張振華，完成時間：09年3月30日。
8、修改、完善《崗位操作規(guī)程》并進(jìn)行培訓(xùn)、考試，考試合格者才能上崗操作，責(zé)任人：朱信國，完成時間：11月5日。
四、對事故責(zé)任者的處理意見：
1、煉鋼廠按照公司及部門相關(guān)規(guī)定落實對相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見，報公司人力資源部、安全保衛(wèi)部、設(shè)備部、工程管理部備案。
2、對煉鋼廠負(fù)有管理責(zé)任相關(guān)人員的處理如下：
（1）、廠長廖俊對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，否決2000元。
（2）、黨委書記金建平對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，否決2000元。
（3）、分管安全工作的副廠長劉軍占對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，否決2000元。
（4）、分管設(shè)備工作的副廠長曹云星對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，否決2000元。
（5）、設(shè)管室主任毛文敏對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，否決2000元。
（6）、二煉分廠廠長楊金明對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，否決2000元。
五、事故教訓(xùn)：
本起事故再次暴露出煉鋼廠各級管理者在管理意識上存在的漏洞。二煉分廠煉鋼工程從投產(chǎn)至今尚不足一年，連鑄工程尚在建設(shè)過程中，作為一條新建產(chǎn)線，各級管理者、專業(yè)技術(shù)人員、安全監(jiān)管人員對危險源辨識、控制，隱患排查及整改、設(shè)備本質(zhì)安全連鎖、生產(chǎn)備件質(zhì)量控制等方面都存在思想上的麻痹認(rèn)識，認(rèn)為沒有問題，就沒有按照公司有關(guān)要求實實在在的去開展這方面工作。在點檢作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定、點檢計劃實施和點檢實績記錄、崗位規(guī)程修訂完善、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)演練等方面沒有足夠重視，使隱患沒有及時被發(fā)現(xiàn)和整改，直接導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。事故發(fā)生以后，煉鋼廠班子對本起事故的調(diào)查處理高度重視，從事故發(fā)生的源頭和管理工作的末端查起，堅決按照“四不放過”的要求，配合公司聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查處理。公司對本次事故也十分重視，決定由安保部、設(shè)備部、煉鋼廠成立事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過深入細(xì)致的調(diào)查分析，目前事故原因基本查明，對事故原因整改及預(yù)防控制措施都制定了責(zé)任人和時間進(jìn)度，對事故有關(guān)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行了處理。此外，煉鋼廠也將本起事故作為一個典型案例，解剖麻雀，深入分析，以此來推動全廠安全生產(chǎn)隱患排查治理和危險源辨識控制工作的深化，舉一反三吸取事故教訓(xùn)，落實各級管理者安全生產(chǎn)責(zé)任，確保生產(chǎn)、建設(shè)、維修安全穩(wěn)定順行。下一階段，公司已經(jīng)決定由安保部牽頭在煉鋼廠召開安全生產(chǎn)管理現(xiàn)場會，對本起事故進(jìn)行通報，同時要求其它各條產(chǎn)線同樣舉一反三，認(rèn)真吸取煉鋼廠的事故教訓(xùn)，踏踏實實的開展隱患排查治理工作，確保安全生產(chǎn)責(zé)任到人，維護(hù)企業(yè)的正常生產(chǎn)經(jīng)營秩序。