一、事故經過

　　某年某月某日下午13時過后，某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將1只400 L的待檢測環氧乙烷鋼瓶滾到作業現場進行殘液處理。將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出，就把閥門卸下，仍沒有殘液和余氣流出，即將閥門重新裝上并關好。再將環乙鋼瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即聽到有“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。下午15：20左右，檢測站作業現場環氧乙烷鋼瓶突然發生爆炸。造成正在作業現場的4人受傷，傷者立即被送到市一院、二院進行救治，經搶救無效有3人先后在6日內死亡。公安消防部門接報后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現場，投入撲救搶險工作。、爆炸導致站內大部分廠房和圍墻倒塌，并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。

　　二、事故原因分析

　　事故調查組為查清事故原因，專門派出人員到發生爆炸的環氧乙烷鋼瓶的產權單位及最近一次充裝環氧乙烷的單位進行了調查。市安委會還專門委托某市化工研究所有限公司2位專家對事故原因進行了分析論證，2位專家查閱了大量文獻資料；到現場進行了數次勘查，并對現場鋼瓶殘片上的結垢物進行了儀器分析測定，提出了專家意見。

　　1.直接原因

    (1)某鋼瓶檢驗站站長違章指揮，在確認氣瓶內存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔座塞泄放瓶內環氧乙烷氣體，且明知環氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導致環氧乙烷氣體大量泄放，因環氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

    (2)工人無知操作，3名職工在清理地烘爐時，由于對環氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環氧乙烷和空氣混合氣體的環境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，導致了混合氣體的爆炸。
 
　　2．間接原因

    (1)管理混亂、制度不健全，對有毒有害、易燃易爆介質處理時的安全措施不到位，對現場操作工人安全培訓和教育不到位。

    (2)專職安全員未嚴格執行安全管理制度，對作業現場的安全監管不力。

    (3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。

    (4)該站未按國家標準(GB／12135--1999)關于氣瓶定期檢驗站技術條件之規定，到公安消防部門報審，單位安全“三同時”不到位，從而存在很多不安全隱患。

    (5)市有關專項安全監察的職能部門，雖能按國家規范標準核發證照，但缺乏日常的監察力度。所在區、鄉對該站安全管理體制上存在著認識上的偏差，造成安全管理疏漏。

　　三、事故責任劃分及處理意見

    (1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責任者和主要責任者，建議司法機關追究其法律責任。

    (2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產第一責任人，應對事故的發生負主要管理責任，建議開除公職處理。

    (3)該站專職安全員安全管理不到位，應對該起事故負管理責任，建議質監部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書，不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

    (4)該區燃料公司及上級主管部門區物資局對掛靠的單位安全工作不聞不問，疏于管理，區燃料公司應對該起事故負管理責任，建議給予公司法定代表人行政記過處分；區物資局對下屬單位的安全管理監督指導不力．應對該起事故負管理責任，建議給予原物資局副局長現經貿局副局長行政警告處分。

    (5)市質監局對鋼瓶檢驗站雖在核發和換發許可證過程中按國家規范標準進行，但平時缺乏日常的安全監察，應對該起事故負一定責任，建議市質監局向市人民政府作出深刻書面檢查。并立即報請省質監局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。

    (6)區政府、鄉政府疏于管理，應對該起事故負一定責任，建議區政府向市人民政府作出深刻書面檢查。

    (7)導致事故的3名職工無知操作，是這起事故的直接責任者，鑒于3人已死亡，不再予以追究。

　　四、整改措施

    (1) 市質監局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負責人會議，通報事故情況，對照《氣瓶安全監察規程》要求，組織一次認真細致的安全檢查，重點要檢查殘液處理裝置的完好性，要對充裝檢測單位的所有職工進行各類介質的理化參數、危險特性、處理方法等內容的專門培訓教育。按省安委會確定的土鍋爐和氣瓶專項整治的要求，嚴格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗許可證，以杜絕類似或重復事故的發生。市質監局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報，并建議修改《氣瓶安全監察規程》，要增加殘液和介質處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(氣瓶充裝介質的理化參數、危險特性、處理方法等)內容。

    (2) 區經貿局要認真吸取事故教訓，對下屬單位的外來掛靠企業進行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴加管理。對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關系，杜絕人情掛靠，以免再發生類似情況。

    區政府在抓緊事故調查處理工作的同時，要立即召開安委會會議，通報事故情況，認真吸取事故教訓，針對本區企業多、行業雜、管理基礎相對薄弱的特點，組織全面認真細致的安全檢查，對不符合安全生產基本條件的企業，要采取果斷措施，防止再發生意外事故。
 
    (3)區各鄉鎮要加強對位于本地區范圍所有單位的安全管理(無論是租用廠房、土地、還是掛靠的)，以防止安全管理出現死角，避免出了事故由鄉政府來承擔責任的情況再度發生。

    (4)各級公安消防等安全管理部門都要加強對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監管，由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點監督對象。