一、事故經(jīng)過
2004年12月30日8時(shí)，吉林石化公司化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1#、3#氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3#氣化爐溫度為1277℃。
9時(shí)左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，打電話與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，要求提高氧氣壓力，稍后，氧氣壓力提高了0.1Mpa。同時(shí)，操作工趙某進(jìn)行了提氧操作。9時(shí)20分，3#氣化爐溫度呈上升趨勢，9時(shí)30分，記錄表顯示的氣化爐溫度為1293℃。而在以后的三個(gè)小時(shí)，3#氣化爐的溫度自動(dòng)記錄顯示則逐漸上升。10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度，11時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃。12時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（該表最大量程為1800℃）。
12時(shí)35分左右，操作工趙某將監(jiān)盤工作交給班長，自己去洗手間。班長接過操作后，發(fā)現(xiàn)3#氣化爐內(nèi)溫指示表高達(dá)1800℃（正常指標(biāo)為≤1380℃），感到事態(tài)嚴(yán)重，立即向值班長報(bào)告。在對(duì)3#氣化爐試圖進(jìn)行降溫操作無效后，值班長馬上通知工廠調(diào)度室3#氣化爐緊急停車，并讓班長組織停車，值班長向車間匯報(bào)。此時(shí)操作工趙某返回控制室，按班長要求啟動(dòng)了停車按鈕，并接過監(jiān)盤工作。值班長跑向氣化爐二樓關(guān)閉F102氧氣閥和T101預(yù)熱器油閥，班長到氣化工號(hào)三樓、四樓關(guān)閉了與2#水洗塔入口相連的其它閥門。值班長回到控制室后，通知氧壓機(jī)崗位停氧壓機(jī)。
工廠領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室人員接到3#氣化爐停車報(bào)告后，相繼趕到現(xiàn)場，分析超溫原因，研究下步的工作，并向3#氣化爐充氮?dú)饨禍兀Ｔ嫌捅谩?/P>
14時(shí)20分左右，2＃水洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在氣化工號(hào)廠房內(nèi)一樓作業(yè)的班長和在三樓準(zhǔn)備作業(yè)的一名分析技術(shù)員崩傷，飛濺的物體將在室外的一名勞務(wù)工擊傷。三人被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后死亡。另外二名在廠房內(nèi)準(zhǔn)備作業(yè)的檢修工人受重傷,還有一名在室外的員工被飛濺物體擊傷。
本次事故造成3人死亡、3人重傷。直接經(jīng)濟(jì)損失273.5萬元。其中，財(cái)產(chǎn)損失為12.6萬元；人身傷亡后所支出的費(fèi)用為260.9萬元。
二、事故原因分析
1）操作工趙某聯(lián)系提氧后，不監(jiān)盤，對(duì)操作變化沒有及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致操作失控，系統(tǒng)過氧，3#氣化爐嚴(yán)重超溫，操作人員嚴(yán)重違章操作是超溫事故發(fā)生的主要原因。
2）緊急停車后，由于2#水洗塔與系統(tǒng)相連的閥門沒有關(guān)閉，1#水洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥倒入2#水洗塔內(nèi)，造成洗滌過程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收帶走，使得2#水洗塔內(nèi)的過剩氧和一氧化碳、氫氣的濃度逐漸提高，直至達(dá)到爆炸范圍。氫氣的最小點(diǎn)火能量極低，為0.019毫焦，在較高氧濃度和2.5兆帕的壓力下發(fā)生爆炸，這是導(dǎo)致爆炸事故的直接原因。
3）超溫后，工廠、有關(guān)科室及車間都及時(shí)趕到了現(xiàn)場，但對(duì)超溫可能帶來的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不清，沒有提出超溫后在生產(chǎn)上應(yīng)采取的措施，沒有想到應(yīng)關(guān)閉水洗塔后的閥門，導(dǎo)致在停車處理過程中判斷不清，指揮失誤，與系統(tǒng)相連的關(guān)鍵閥門沒有關(guān)閉，沒有對(duì)系統(tǒng)采取必要的置換措施，是造成爆炸的主要原因。
4）按照班長崗位操作法規(guī)定，班長負(fù)有檢查工藝紀(jì)律執(zhí)行情況，保證各項(xiàng)指標(biāo)均在控制范圍內(nèi)的責(zé)任。但崗位班長疏于管理，在3#氣化爐超溫的3個(gè)小時(shí)沒有查看工藝控制指標(biāo)的執(zhí)行情況，也沒有對(duì)記錄的準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查。沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)3#氣化爐超溫的嚴(yán)重問題，是該起事故的又一原因。
三、預(yù)防措施
一是組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面查找事故隱患，徹底整改和消除不安全因素。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅(jiān)持以人為本，全面規(guī)范各項(xiàng)管理工作。
二是進(jìn)一步強(qiáng)化員工教育，提高全員的安全責(zé)任意識(shí)和專業(yè)技能。全面加強(qiáng)對(duì)員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓(xùn)，在應(yīng)知應(yīng)會(huì)上下功夫。使員工能夠正確果斷處理突發(fā)異常情況，從而確保生產(chǎn)裝置的安全、平穩(wěn)運(yùn)行
三是生產(chǎn)技術(shù)部門要對(duì)現(xiàn)有《氣化崗位操作法》進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步完善氣化爐在異常情況下的操作和處理手段，補(bǔ)充非正常情況時(shí)的處理方案。
四是進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)工藝的管理，強(qiáng)化工藝紀(jì)律、操作紀(jì)律和勞動(dòng)紀(jì)律管理，嚴(yán)格檢查和考核制度，對(duì)違章違紀(jì)人員嚴(yán)肅處罰，做到精心管理、精心組織、精心操作。合理安排崗位定員，在任何情況下必須保證崗位不缺員。
五是深入開展事故反思活動(dòng)，開展有針對(duì)性的安全教育活動(dòng)，發(fā)動(dòng)職工識(shí)別生產(chǎn)裝置和崗位的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格制定并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減和控制措施，加強(qiáng)對(duì)事故應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)，并做好實(shí)際演練工作，提高員工的應(yīng)急處理能力。
六是加大安全投入，完善安全監(jiān)控措施，對(duì)重要的控制儀表要采用聲光報(bào)警設(shè)施或儀表控制連鎖系統(tǒng)。終洗塔增設(shè)緊急事故放空設(shè)施。