2006年10月7日15時左右，杭州三泰裝飾防腐工程有限公司(以下簡稱杭州三泰公司)在杭州鋼鐵集團公司(以下簡稱杭鋼)動力公司 4100空分系統水冷卻塔內，發生一起員工因吸入氮氣缺氧窒息，造成3人死亡的重大事故，直接經濟損失約90萬元。

　　事故背景：

　　杭鋼動力公司防腐項目外委，與中標單位浙江開元公司(具有冶煉機電設備安裝工程專業承包壹級等施工資質，以下簡稱浙江開元公司)分別簽訂了“杭鋼動力公司4100空分及附屬鋼結構防腐工程”和“水泵房、平臺、欄桿、樓梯等防腐工程”兩個合同。同日，雙方對工程施工安全進行了技術交底。而后，該防腐工程又由開元直屬分公司(系二級法人，以浙江開元公司的名義參加有關防腐工程招標，以下簡稱開元直屬分公司)分包給掛靠在開元直屬分公司的杭州三泰公司(不具有防腐工程施工資質)。杭州三泰公司經理(法定代表人)張XX委托卞XX (掛靠在開元直屬分公司)負責具體施工，但施工作業人員仍由杭州三泰公司招募。期間，張XX與開元直屬分公司簽訂了安全生產管理責任書和施工治安責任承包協議書。卞XX以開元直屬分公司的名義與杭鋼動力公司簽訂外委工程施工安全協議。開工前，經張XX同意，卞XX向動力公司申請了危險作業許可證。

　　9月26日，4100空分及附屬鋼結構防腐工程合同施工工期提前完工。并于26日下午在施工現場，經雙方現場確認，該防腐工程已完工清場，施工人員撤離，但末辦理交工手續。27日上午，4100空分設備恢復正常生產。事故發生時，水泵房、平臺欄桿等另一項防腐工程還在施工中。

　　事故經過

　　國慶期間，施工隊未休息(國慶節前，動力公司電話通知施工單位，節日期間停止另一項防腐工程施工)。由杭州三泰公司招用的施工現場負責人兼安全監護呂XX安排6名油漆工從10月1日開始，一直在動力公司氣體廠對水泵房、平臺、欄桿等進行防腐作業。7日下午13時30分左右，施工人員繼續作業。14時40分許，呂XX進廠后，叫正在作業的油漆工龍XX、馬XX二人和他一起，擅自到已完工并投入生產的4100空分設備附近，對水冷卻塔的刷漆表面積進行測量，以備結算。由于沒有現場目擊者，根據事故現場遺物和死者形態分析判斷：當馬XX翻越平臺欄桿攀上水冷卻塔頂端測量時，因吸入氮氣窒息，不慎跌入塔內。見此，龍XX和呂XX立即搬來竹梯進入塔內施救。由于沒有任何防護措施，兩人進入塔內后不久，即昏倒在濃度高達96%以上的氮氣塔內，造成窒息死亡。15時33分，施工作業中的一名員工有事找呂XX，但打電話無人接聽。16時許，呂的愛人打電話找他，也是無人接聽。當晚，家屬多次打電話和派人到氣體廠等地尋找，均無回音和結果。10月8日上午7時左右，張XX接到呂的愛人電話告知昨晚呂XX等三人不知去向后，趕緊到杭鋼動力公司氣體廠，并要求其組織有關人員一起進行尋找。8時30分，在廠區4100空分水冷卻塔旁的平臺上，發現有皮尺、筆記本和安全帽等，水冷卻塔內豎有竹梯，同時還發現失蹤的三人均臉面朝下疊臥在塔內。馬XX在最底層，龍XX在中間，最上面的呂XX身體僵硬，臉色發紫。

　　發現三人后，現場有關人員指揮氣體廠立即停機隔離，組織搶救。將三人從塔內拉出后，迅速送往附近的醫院搶救。經檢查確認，三人均己窒息死亡。

　　事故原因

　　經調查取證和現場死亡人員生前形態分析，發生這次事故的原因是:

　　(一)直接原因

　　施工現場負責人兼安全監護安全意識淡薄，無視工程施工安全協議和安全技術交底要求，擅自安排施工人員測量己投人生產的空分設備刷漆面積；當馬XX跌入水冷卻塔后，在無任何保護措施的情況下，呂XX和龍XX二人盲目進入塔內施救，導致事故進一步擴大。

　　杭鋼動力公司在有重大危險因素的氮氣水冷卻塔上未設置安全警示標記。  

　　(二)間接原因

　　1.開元直屬分公司違規將防腐工程分包給不具備施工資質的杭州三泰公司，并且對該工程項目以包代管，安全監管流于形式。

　　2.杭州三泰公司不具備防腐施工資質，不重視安全生產工作。承接本工程項目后，沒有建立相應的安全管理制度、安全作業規程及應急救援預案；未按有關規定與作業人員簽訂勞務合同；項目負責人末認真履行職責，聘用無安全管理資格的人員作為現場施工負責人并兼任安全監護；末對作業人員進行安全知識教育和安全技術交底，員工缺乏基本的自我保護意識和安全救護知識。

　　3.浙江開元公司安全管理不嚴，對下屬分公司違規分包工程項目監管不力，安全生產責任制不落實。

　　4.杭鋼動力公司對外包單位施工現場安全監管不力。尤其在節假日期間，對外來施工單位在氣體廠加班作業情況，未采取有效措施，加強生產廠區安全巡查和施工現場管理，安全生產責任制不落實。

　　5.杭鋼動力公司氣體廠末認真執行門衛管理制度。在節假日期間，對外來人員進廠記錄不全，人員進出把關不嚴，安全管理制度不落實。

　　事故性質

　　經調查認定，這是一起重大責任事故。

　　事故責任分析

　　(一)施工現場負責人兼安全監護呂xx安全意識淡薄，無視工程施工安全協議和安全技術交底要求，擅自安排施工人員測量已投入生產的空分設備刷漆面積，對這起事故發生負有直接責任。

　　(二)卞XX作為工程施工和安全管理負責人，末認真履行職責。

　　對施工現場未能實施有效監管；未對作業人員進行安全知識教育和安全技術交底，安全生產責任不落實，對這次事故負有直接管理責任。

　　(三)杭州三泰公司總經理張XX不重視安全生產，無施工資質，仍非法承攬工程業務。未建立本單位安全生產責任制和制定事故應急救援預案；未對作業人員進行專門的安全知識教育，也末按有關規定與作業人員簽訂勞務合同；企業內部安全管理制度不落實，以包代管，對這次事故負有主要領導責任。

　　(四)浙江開元直屬分公司經理助理金XX末認真履行施工安全管理職責。對杭州三泰公司承接項目后，施工現場安全監管人員缺位，安全責任不落實的情況，沒有采取有效措施加擬監管和整改，對這次事故發生，負有主要管理責任。

　　(五)浙江開元直屬公司經理蘆XX對施工項目安全管理不力，對外掛單位審查把關不嚴，違規將工程項目分包給杭州三泰公司，對事故發生負有重要管理責任。

　　(六)浙江開元公司副總經理馮XX作為企業安全生產主要負責人，對分公司違規分包工程項目和以包代管等問題管理不嚴，對這次事故發生，負有一定領導責任。

　　(七)浙江開元公司安全管理制度執行不嚴。尤其對外掛單位資質和分公司違規分包工程項目審查監管不力，對這次事故負有管理責任。

　　(八)杭鋼動力公司未落實杭鋼安委辦《關于認真做好國慶期間集團安全生產工作的通知》(安辦發(2006)21號)精神，在節日期間，氣體廠仍有外來施工人員作業的情況下，末安排專人對廠區危險場所、施工現場進行巡回檢查，實施嚴密監控。在有重大危險因數的氮氣水冷卻塔上未設置明顯的安全警示標志，以致施工人員不知該冷卻塔的危險性，盲目攀爬。對這起事故的發生負有重要監管責任。

　　(九)杭鋼動力公司氣體廠管理制度執行不嚴。外來施工人員進入廠區未進行嚴格登記，尤其是節假日期間，門衛值班記錄不全，人員進出把關不嚴，情況不明，對這次事故發生負有管理責任。杭鋼動力公司氣體廠廠長鄭XX負有管理責任。

　　事故防范措施和整改要求

　　(一)杭州三泰公司要深刻吸取這起事故血的教訓，認真落實安全生產責任制，加強施工現場安全管理，加強對員工和外來作業人員的安全教育和技術培訓，提高職工安全意識，增強安全防范能力，杜絕以包代管行為，防止此類事故的再次發生。

　　(二)浙江開元公司應立即將這次事故通報備分公司，認真分析原因，深刻吸取教訓。要認真檢查工程項目承包、分包過程中存在的問題，加強對掛靠單位的資質審查，從嚴把關。加強施工現場安全管理，尤其要加大分包項目的安全監管力度，杜絕以包代管行為，把安全生產責任制落到實處，杜絕類似事故的重復發生。并就本起事故向浙江省建設投資集團有限公司做出書面檢查。浙江省建設投資集團有限公司要加強建筑施工隊伍的安全管理，規范工程項目的安全管理。

　　(三)杭鋼動力公司要深刻吸取這次事故教訓，認真查找安全隱患，完善危險場所和設施、設備的安全警示標記，嚴格執行門衛值班制度。尤其要加強對外來施工人員進出入的登記管理，加強生產場所的巡回檢查。進一步完善應急救援預案和設施，加強應急救援演練，提高應急救援能力，杜絕此類事故的再次發生。

　　(四)“10•7”重大責任事故的發生，反映了杭鋼在安全生產管理工作中存在薄弱環節；杭鋼設備處、安環處在工程項目招標、安全監管工作還存在疏漏。

　　杭鋼要把本次事故立即通報集團公司各有關部門和分廠，認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找事故隱患，加強企業內部的安全管理。進一步健全各單位安全管理機構，把安全生產責任制落到實處。要切實加強外委建設工程(項目)施工單位安全資質審查和外包施工單位和作業人員現場安全監管工作，嚴格落實各項安全管理措施，強化安全規章制度執行情況的檢查，杜絕此類事故的重復發生。