（一）事故概況

　　1989年6月28日21時50分左右，上海某鋼鐵廠轉爐分廠的指揮工潘某指揮額定起重量為750t的橋式起重機起吊盛滿鋼水的鋼水包。當鋼水包上升約1m時，鋼水包突然墜落，使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操作室，使鋼水倒出7.8t引起大火。站在操作室門口的呂某、薛某和潘某見狀立即離開。當消防隊到現場滅火后，發現在操作室內傅某被燒傷，搶救無效死亡，司機也被灼傷，直接經濟損失12萬元。

　　（二）事故原因分析

　　1.導致鋼水包墜落的原因是卷揚機開式齒輪脫離，造成卷筒反轉所致。

　　2.開式齒輪出現脫離的原因是訂貨協議中要求按重級制設計制造，而制造廠將起升系統按中級制配套。因開式齒輪軸承支座強度不足，支腿焊接質量不符合安全要求，防罩結構不盡合理，又加上制造廠在組裝軸承時，未按規定認真加油，現場安裝中又未檢查運轉潤滑狀況，引起軸承損壞，致使軸承1只支腿水平變形30mm，另1支腿焊縫脫落，支腿支撐面板下陷9mm，使開式齒輪中心距拉開40mm。造成大小齒輪完全脫離。

　　3.起重機安裝后未經檢驗驗收便投入使用，使設備有缺陷未被發現。

　　4.鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.起重機安裝后應按規定進行驗收檢驗。

　　2.鋼包車操作室應設有安全門。

　　3.應進行經常性的檢查維護，發現異常情況及時處理。