1．時間：×年×月×日

　　2．事故經過：因檢修工人誤動作造成氣化系統跳車，在組織連投成功后，18：15，中控室發現中壓閃蒸罐至真空閃蒸罐堵塞，車間領導及工程技術人員組織部分職工在閃蒸系統三樓疏通管道。18：40現場排放管在處理過程中突然疏通，一名操作工當時正在真空罐平臺上想用一米的管鉗關閉中壓罐底球閥，因球閥關閉困難，高壓黑水排放無法切斷，該操作工在搶險不成功撤出現場是，退到三樓西墻北面窗戶處，造成烘傷，經診斷為：熱蒸汽烘傷83%、呼吸道烘傷（中度）。

　　3．事故損失：造成一人傷害。

　　4．事故類別：灼燙傷人事故。

　　5．事故原因：

　　(1)檢修工人誤動作造成系統突然停車，是造成事故的直接原因；

　　(2)開車后閃蒸系統堵是德士古技術的缺陷，是造成事故的客觀原因；

　　(3)在處理過程中，該操作工只顧搶險，對蒸汽烘燙后的危害程度認識不足、躲閃不當是造成事故的主觀原因；

　　(4)在疏通管道之前，車間領導對安全措施安排不細致，是事故的間接原因。

　　6．事故教訓和防范措施：

　　(1)系統檢修或處理缺陷，應嚴格辦理安全檢票，安全措施落實后方可施工；

　　(2)加強職工自我防護意識教育，通過技術培訓，提高職工對突發事故的處理能力；

　　(3)廠里投資30萬元在11月1日~15日對閃蒸系統進行改造；

　　(4)根據德士古技術的缺陷（包括其它缺陷）在車間范圍內開展安全討論，規范各類事故處理方法，提高職工對德士古技術缺陷的認識程度