2004年8月1日9：45分左右，大慶市林源煉油廠建筑安裝公司第五分公司在大慶煉化公司煉油二廠ARGG裝置檢修分餾冷卻器E10204-4，在加殼層盲板過程中，造成冷卻器內放空后殘存的油氣泄漏，引起爆燃，將正在現場檢修的7名檢修人員1人當場燒死，2人重傷，3人輕傷。事故發生后，大慶煉化公司和林源煉油廠領導立即組織妥善處理善后和恢復生產工作。同時大慶市安全生產監督管理局、大慶市總工會、大慶市公安局讓胡路公安分局治安大隊及大慶煉化公司和林源煉油廠組成事故聯合調查組進行事故調查。經過對現場勘察，查閱資料，詢問有關當事人，確認這是一起在檢修過程中因冒險作業，造成油氣泄漏引起爆燃的生產責任傷亡事故。

　　一、事故經過：

　　大慶煉化公司煉油二廠ARGG裝置工藝技術員陸海按照公司生產運行處的批示，從7月29日開始，對冷卻器E10204/1-8進行切換清洗，首先切換清洗的冷卻器為E10204/5。根據E10204清洗的統籌，即“清洗完成一臺，投用一臺”的原則，7月31日14：30分，E10204/5清洗完畢回裝投用。7月31日17時，陸海請示裝置副主任張鵬同意后安排五班班長李力峰將E10204/4切除、放油。8月1日7：50分工藝技術員陸海打電話詢問二班班長孫凱強E-10204/4放油情況，孫凱強說油已放完。陸海8：00左右對E-10204/4放油情況進行了檢查，確認E-10204/4殼層已無油后，在界面交接表上簽字，8：10陸海通知設備技術員高山油已放凈。8：15高山電話通知林源建安公司技術員于偉林：冷卻器E-10204/4可以加盲板進行檢修。8：30分左右，在搭完架子后，檢修人員開始用工具拆卸冷卻器封頭螺栓，在拆卸到只剩下4、5條螺栓的時候，發現有油氣從冷卻器封頭處流出來，檢修人員于東和盛旭彬馬上用螺栓將冷卻器封頭緊固，上好2、3條螺栓后，油氣不再流出。停了一會后，幾個人又開始在冷卻器底部拆卸出口法蘭螺栓加裝盲板。當把螺栓拆卸下來后，施工作業人員于東、盛旭彬用撬棍撬開法蘭盤，這時大量油氣從法蘭盤流出，二人立即將法蘭合上，油氣不再繼續流出。過了一分鐘左右，于東又擅自用撬棍撬法蘭，在撬法蘭過程中造成油氣爆燃，將正在平臺上作業的檢修人員于東當場燒死，崔東強、盛旭彬被燒成重傷，賈繼林、劉運利、于占濤被燒成輕傷。

　　二、事故原因

　　事故發生后，大慶市安全生產監督管理局、大慶市總工會、大慶市公安局讓胡路公安分局治安大隊及大慶煉化公司和林源煉油廠組成事故聯合調查組，經事故現場勘察、詢問有關人員，確定了事故原因如下：

　　（一）直接原因

　　大慶市林源建建筑安裝工程公司第五分公司檢修人員于東安全意識淡薄，為搶工期冒險作業，在發現油氣再次泄漏后，在未做任何預案的情況下冒險再次撬開法蘭，造成油氣泄漏，引起爆燃，是造成這起事故的直接原因。

　　（三）間接原因

　　1、大慶煉化公司煉油二廠作為工程檢修的甲方，在工程檢修中對乙方交底不細；未指派專人在施工現場負責管理，是造成這起事故的間接原因。

　　2、大慶煉化公司煉油二廠在設備管理方面存在缺陷，不能提供界面交接報告；未按照規定制定風險評價報告；檢修程序不明確，也是造成這起事故的間接原因。

　　（四）、管理方面存在的缺陷

　　事故發生后，通過詢問大慶煉化公司煉油二廠有關人員和查看有關記錄，發現在管理方面存在缺陷：

　　1、界面交接：在檢修E10204/4-5時，工藝與設備進行了交接，當年檢修其它的換熱[冷卻]器近50臺次，均不能提供界面交接報告；設備與施工單位沒有進行交接。

　　2、風險評價報告：在檢修、清洗E10204時，工藝部門按照要求制訂了重油裂解裝置E10204風險評價管理方案，分析風險存在因素，制訂了削減措施，并要求崗位員工學習；設備部門卻未按照油化字[2002]15號文件關于《化工與銷售分公司檢修施工作業風險管理規定》的通知，未嚴格組織施工單位編制風險評價報告，已檢修的其它換熱[冷卻]器近50臺次，也不能提供風險評價報告。

　　3、過程監控：煉油二廠ARGG裝置在檢修、清洗E10204時，組織施工人員沒有監守在現場，沒有及時制止施工過程中的違章行為。

　　4、檢修程序不明確：事故發生后，在詢問、了解有關領導是否清楚冷卻器E-10204/4在8月1日進行檢修時，回答是：只知道E-10204準備檢修，不清楚E-10204/4在8月1日進行檢修，具體組織置換和檢修的是設備技術員和工藝技術員。在了解煉油二廠ARGG裝置在已經檢修其它的換熱[冷卻]器近50臺次過程中，都是設備技術員和工藝技術員組織置換和檢修的，檢修程序不明確。

　　三、責任者處理

　　根據大慶市事故聯合調查組對“8.01”生產責任傷亡事故的調查，依照《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》和大慶煉化公司責任事故處罰標準，對此起事故處理如下：

　　1、高山，男，34歲，設備技術員。在生產設備檢修過程中，未按照預案進行施工交底，工作不細不具體，麻痹大意，未履行安全生產監督職責，負有主要責任，給予行政記大過處分。

　　2、陸海，男，30歲，工藝技術員。在做施工準備時，工作不細致，沒有將冷卻器內的油氣完全放掉，未向下道工序交代清楚，負有間接責任，給予行政記過處分。

　　3、劉喜民，男，35歲，設備部主任，未履行安全生產監督職責，負有主要領導責任，給予行政記過處分。

　　4、鄧揚青，男，37歲，裝置主任，未履行安全生產監督職責，負有主要領導責任，給予行政記過處分。

　　5、李克嶺，男，35歲，黨員，大學學歷，主管生產、安全副廠長，未履行安全生產監督職責，負有重要領導責任，給予行政警告處分。

　　6、趙學清，男，43歲，黨員，大學學歷，主管設備副廠長，未履行安全生產監督職責，負有重要領導責任，給予行政警告處分。

　　7、給予煉油二廠廠長張宗寶罰款2000元。

　　8、給予機動設備處靜設備管理人員張國輝罰款1500元。

　　9、給予煉油二廠安全監督高景慶罰款1000元。

　　10、給予機動設備處處長于江林罰款1000元。

　　11、給予質量安全環保處處長李春妍罰款1000元。

　　12、給予生產運行處處長姜國驊罰款1000元。

　　13、給予公司副總經理郭亞新罰款800元。

　　14、給予公司總經理李正光罰款500元。

　　15、給予公司黨委書記于寶祥罰款500元。

　　16、煉油二廠機關及ARGG裝置2004年度風險抵押金本、利被全部扣除。

　　四、預防措施

　　1、按照“誰主管、誰負責”的原則，設備、工藝、安全進一步完善了施工方案交底手續，方案交底不能只停留在口頭上，必須留下詳細的施工交底記錄，并由雙方簽字確認；

　　2、加強施工過程的監督檢查，組織施工人員必須監守在現場，施工不結束組織者不得離開施工現場，及時制止施工過程中的違章行為，確保維修施工作業的安全。

　　3、嚴格審查施工隊伍資質、技術裝備情況，認真考核施工人員技術水平，不具備邊生產邊檢修施工技術水平和技術裝備實力的施工單位，不得從事邊生產邊檢修的施工作業。

　　4、為滿足裝置長周期安全生產，利用檢修期間對在生產期間可能要進行切換檢修、處理的設備，增設了短流程吹掃、置換設施，保證了在生產期間臨時切換檢修的設備達到吹掃、置換條件。

　　5、深入了開展以“五查五擺”為內容的“8.01”事故反思大討論活動。一是查安全思想是否嚴肅，擺安全生產的認識情況；二是查安全管理是否嚴格，擺安全措施的落實情況；三是查安全制度是否嚴密，擺安全規章的執行情況；四是查安全組織是否嚴謹，擺安全組織體系的建設情況；五是查安全紀律是否嚴明，擺安全紀律的遵守情況。

　　6、開展了以崗位責任制為中心的安全生產大檢查活動，活動持續一個月時間，至2004年8月30日，總計有150名處級以上干部寫出“8.01”反思感受材料，匯編成冊，并下發至基層單位，以教育全體員工。