2004年9月21日11時30分左右，河南某化工廠鈦白粉酸解車間清理煙囪尾氣緩沖罐內(nèi)積料，未停產(chǎn)作業(yè)，致使物料反應(yīng)放熱生成的蒸汽順煙道進入緩沖罐，將正在罐內(nèi)挖料的毋某、王某、林某3人燒傷。
    一、事故經(jīng)過
    2004年9月21日，該化工廠鈦白粉車間酸解工段安排清理2#煙囪尾氣緩沖罐內(nèi)積料，清挖積料臨時負責人毋某與酸解崗位操作工徐某聯(lián)系，告知罐內(nèi)有人進行清罐作業(yè)，進行反應(yīng)或加水操作時應(yīng)及時通知罐內(nèi)人員出來。11時30分左右，站在三樓的操作工徐某準備往已熟化好的2#酸解鍋內(nèi)加浸出水，但是他在未通知清挖積料人員撤離緩沖罐的情況下，便通知二樓的另一操作工劉某將2#酸解鍋鍋底的加水閥門打開，致使管內(nèi)的存水流入酸解鍋內(nèi)，與浸取物料反應(yīng)放熱生成部分蒸汽，順煙道進入緩沖罐，將正在罐內(nèi)挖料的毋某、王某、林某3人灼傷，3人立即從煙囪入孔鉆出，用大量清水沖洗，送往醫(yī)院救治，毋某、王某2人傷勢較重，燒傷面積達80％。
    二、事故分析
    事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導和車間領(lǐng)導十分重視，立即趕到現(xiàn)場查看，調(diào)查事故原因；生產(chǎn)技術(shù)部又組織安全、設(shè)備、工藝管理人員及事故現(xiàn)場操作人員、車間主任召開了事故現(xiàn)場會，經(jīng)調(diào)查分析認為，事故主要原因如下：
    1.清理積料負責人毋某進入緩沖罐內(nèi)作業(yè)，未能嚴格按《廠區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全規(guī)程》辦理入罐作業(yè)安全證，并停產(chǎn)作業(yè)，懸掛“有人工作禁止開啟閥門”警告牌，并設(shè)專人監(jiān)護，屬于嚴重違章操作、
    2.操作工徐某安全意識淡薄，在毋某告知他罐內(nèi)有人清罐作業(yè)后，進行反應(yīng)或加水操作時，理應(yīng)通知清挖積料人員撤離，他非但未通知，反而通知另一操作工劉某按正常程序生產(chǎn)，造成事故的發(fā)生，是事故的直接原因。
    3.車間主任賀某對未停產(chǎn)作業(yè)重視不夠，工人安排不細，管理不嚴，職工有章不循，安全管理存在隨意性，導致違章作業(yè)。
    4.車間同王某負責車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，這次事故反映出安全監(jiān)督管理有所失職，是造成此次事故的又一原因。
    三、整改措施
    1.組織全廠中層上以領(lǐng)導干部、安全管理人員召開事故現(xiàn)場會，舉一反三吸取教訓，開展全廠性查“三違”活動，一查自己有無違章行為，二查身邊有無違章現(xiàn)象，從自我做起，從身邊做起，徹底消除違章現(xiàn)象。
    2.領(lǐng)導干部組織和指揮生產(chǎn)時，要做到安全生產(chǎn)“五同時”，即同時計劃、同時布置、同時檢查、同時總結(jié)、同時評比。
    3.組織開展學規(guī)程、學制度、學安全知識活動，提高操作人員的操作技能和遵章守紀的自覺性。
    4.結(jié)合工作實際，組織開展崗位事故預(yù)想活動，提高職工處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力和自我保護能力。