2003年12月23日，位于重慶市開縣高橋鎮曉陽村的中國石油天然氣集團公司所屬四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的羅家16H井發生特別重大井噴失控事故，造成243人死亡(其中石油系統職工2人)，直接經濟損失9262．71萬元。
  　這起事故引起了黨中央、國務院高度重視和社會各界、新聞媒體的強烈關注。胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志相繼做出重要指示。國務院組成了由國家安全生產監管局、監察部、全國總工會和重慶市領導同志參加的事故調查領導小組和下設的事故調查組，對“12．23”特別重大事故進行調查。筆者受全國總工會派遣參加了事故調查工作。
 　 一、事故簡要經過
 　 2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆進至井深4049．48m時，因更換鉆具需要，在僅進行了35min泥漿循環(應該循環90min)的情況下，就開始起鉆。
    在起鉆作業中總共起鉆120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規定及時灌注泥漿；其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最多至提升9柱才進行灌漿。
    23日12時因機械故障停止起鉆操作，用了4個多小時進行檢修。在16時20分檢修結束后，沒有下鉆進行泥漿充分循環即繼續起鉆作業。
    21時55分，錄井員發現泥漿溢流，向司鉆報告發生井涌，司鉆發出井噴警報，井隊采取多種措施未能控制局面。至22時4分左右，井噴完全失控，富含硫化氫的天然氣大量逸出。
    22時30分左右，井隊人員開始撤離現場，同時疏散了井場周邊居民。23時20分左右，井隊人完全撤離，在外圍設立了警戒線。
    23時左右，重慶市安全生產監督管理局接到川東北氣礦事故報告，并要求協助事故搶險工作。
    23時左右，高橋鎮政府聽到曉陽村方向群眾燃放爆竹和傳來類似洪水聲響的聲音，鎮黨政領導派人前去查看。同時派人給曉陽村打電話詢問情況。曉陽村黨支部書記周克安回答：是井場出了事故，許多群眾在他家周圍。鎮里隨即叫他通知群眾轉移。
    23時20分左右，開縣安全生產監督管理局電話詢問高橋鎮是否發生井噴事故、在哪個地點。高橋鎮回答：在曉陽村一組的氣井發生事故。井場沒有向鎮里報告，派人去了解情況，還沒有回來。
    23時25分左右，開縣安全生產監督管理局再次電話通知高橋鎮組織群眾疏散。高橋鎮黨政領導分工負責組織轉移當地中學800多名住校學生和高橋鎮居民；同時要求鎮機關全體干部利用電話和手機撥打井場附近各村能打通的號碼，通知人員撤離。
    23時30分左右，前去了解情況的人員回來報告：井隊發生了井噴，在距井場300m處設了警戒線，不許進人。井隊已向他們上級機關報告，要鎮政府聽上級政府的指示。
    23時45分左右，高橋鎮接到縣政府辦公室電話：高橋井隊發生井噴，開縣副縣長已率領有關部門人員前往現場，要求鎮政府組織疏散群眾。
    23時55分左右，井隊的2名人員找到鎮政府報告：井隊發生井噴事故，請組織老鄉疏散。鎮長問撤離方向和距離，井隊人員回答：向井口相反方向撤離2km。鎮長問是直線距離還是路程距離?沒有得到明確答復。此時井隊已在距井口1．2km的高橋鎮布置警戒線，該地點硫化氫濃度為20ppm。
    經過高橋鎮緊急組織指揮，曉陽、高旺、高橋、黃坡、大旺等村鎮的群眾在深夜黑暗、通訊不暢、山區地形復雜、道路崎嶇的困難條件下，沿公路分別向齊力、正壩、麻柳方向轉移。至24日凌晨2時，約有1萬人到達距離井口2km的齊力。
    24日凌晨2時左右，開縣王端平副縣長帶領縣府辦、安全、公安、衛生等部門的負責人和消防官兵、醫務人員到達高橋鎮，聽取了四川石油管理局鉆井公司人員和高橋鎮黨政領導簡要匯報，組成了現場指揮部。由于當地硫化氫已達危險濃度，不能繼續停留，指揮部決定向距離井口2km的齊力轉移，并派出警車和救護車開大燈鳴放警號沿公路往返行駛，用擴音器呼叫周圍山地群眾轉移，救助昏倒人員。
    3時50分左右，硫化氫氣體擴散到齊力，指揮部決定從中和、臨江、鐵橋、天和及縣城等地調集車輛，組織所有群眾迅速向距離井口5km外的高升煤礦轉移，并將集體行動的800多名學生先行轉移到天和鄉。
    8時左右，指揮部對距井口7km左右的麻柳鄉下達準備轉移命令。當時，以井口為中心半徑5km范圍內重點涉及28個村，人數約3．1萬人：正壩方向轉移到敦好約1．4萬人，齊力方向轉移到高升煤礦約1．3萬人，另有部分群眾轉移到四川省宣漢縣，麻柳鄉轉移人員待命。
　  8時30分左右，副縣長王端平帶領公安、醫務、井隊人員和村鎮干部，再次進入高毒區，在齊力布置警戒線，防止群眾自發返家；組織力量佩戴所有的少量空氣呼吸器，根據群眾提供的線索進行有限搜救；同時設立臨時醫療點，對救出群眾進行緊急救治。
    10時30分左右，四川石油管理局鉆探公司救援隊伍抵達現場，在齊力工作站辦公室重新成立了指揮部，由井隊分工負責現場搜救和技術工作，地方政府分工負責安置轉移群眾，保證災民生活和中毒人員救治，保持社會秩序穩定。
    24日12時，重慶市主要領導得知事故災情繼續擴大，現場已有2萬余名群眾轉移的情況，立即委派吳家農副市長，安監、衛生、煤管等有關部門負責同志和礦山救護隊攜帶空氣呼吸器、醫療藥品等搶險救災物資趕往事故現場。
    13時左右，監測報告齊力硫化氫濃度升高到危險程度，指揮部后撤到高升煤礦，并決定組織群眾由高升煤礦向天和鄉轉移。
    24日15時55分左右，16H井放噴管線點火成功，至此富含硫化氫天然氣持續噴出了18h。
    截至點火成功，從現場共搜救出65人，其中救治57人，搶救中死亡8人。除到四川省宣漢縣方向的人數無法統計外，轉移群眾約3．3萬人：高升至天和一線轉移安置受災群眾約1．4萬人，正壩至敦好一線災民救助點安置受災群眾1．4萬人，麻柳至鹿硐一線轉移安置受災群眾3000人，縣城災民救助點安置受災群眾2100人。
    21時左右，重慶市吳家農副市長帶領救援隊伍和搶險救災物資趕到開縣天和鄉(當時警戒線位置)，在聽取情況匯報后，立即成立了“中石油川東鉆探公司‘12．23’特大井噴事故重慶市搶險救災指揮部”，展開工作。指揮部決定：25日組織460名警力，分為20個搜救組，配備石油部門提供的防護裝備，進入毒區全面搜救，同時繼續做好災區群眾安全有序疏散轉移工作。
    25日，隨著搜救工作的展開，到中午時發現死亡人數上升至70人。
    25日下午，市委書記黃鎮東、市長王鴻舉趕到事故現場指揮搶險救災。
    25日深夜，國務院工作組到達，加強對搶險救災工作的組織領導。
    26日，指揮部決定全面認真清理現場：在井口5km處設立警戒線，出動2100多人，組成82個搜救組，對井口5km半徑內的近80km地區實施逐戶搜救，將900多名仍滯留危險區的群眾撤離至安全地帶。
    27日11時，羅家16H井壓井成功，持續約85h的井噴失控得到控制。
    在事故中撤離災區的群眾總計65632人。截至2004年2月9日，累計門診治療事故傷病人員26555人(次)；累計住院治療2142人，住院治療86人，重癥病人9人。
    二、事故原因
    (一)直接原因
    1．起鉆前泥漿循環時間嚴重不足。沒有按照規定在起鉆前要進行90min泥漿循環，僅循環35min就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，使起密封作用的泥漿液柱密度降低，影響密封效果。
    2．長時間停機檢修后沒有充分循環泥漿即進行起鉆。沒有排出氣侵泥漿，影響泥漿液柱的密度和密封效果。
    3．起鉆過程中沒有按規定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規定，其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最多至提升9柱才進行灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時填補鉆具提升后的空間，減小了泥漿柱的密封作用。
    4．未能及時發現溢流征兆。當班人員工作疏忽，沒有認真觀察錄井儀，及時發現泥漿流量變化等溢流征兆。
    5．卸下鉆具中防止井噴的回壓閥。有關負責人員違反作業規程，違章指揮卸掉回壓閥，致使發生井噴時無法進行控制，導致井噴失控。
    6.　未能及時采取放噴管點火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理，造成大量硫化氫噴出擴散，導致人員中毒傷亡。
    (二)管理原因
    1．安全生產責任制不落實。該事故的直接原因表現出該井場嚴重的現場管理不嚴、違章指揮、違章作業問題。
    2．工程設計有缺陷，審查把關不嚴。未按照有關安全標準標明井場周圍規定區域內居民點等重點項目，沒有進行安全評價、審查，對危險因素缺乏分析論證。
    3．事故應急預案不完善。井隊沒有制定針對社會的“事故應急預案”，沒有和當地地方政府建立“事故應急聯動體系”和緊急狀態聯系方法，沒有及時向當地政府報告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險措施，致使地方政府事故應急處置工作陷于被動。
    4．高危作業企業沒有對社會進行安全告知。井隊沒有向當地政府通報生產作業具有的潛在危險、可能發生的事故及危害、事故應急措施和方案，沒有向人民群眾做有關宣教工作，致使當地政府和人民群眾不了解事故可能造成的危害、應急防護常識和避險措施。由于當地政府工作人員和人民群眾沒有硫化氫中毒和避險防護知識，致使事故損害擴大(如有部分撤離群眾就是看到井噴沒有發生爆炸和火災，而自行返回村莊，造成中毒死亡)。
    三、改進工作的建議
    1．強化“安全第一”的觀念，加強安全管理，全面落實安全生產責任制
    從實踐“三個代表”重要思想的高度認識作好安全生產工作的重大意義，認真貫徹執行各項法律法規；要加強企業管理工作，特別要加強長期單獨分散作業單位的管理；要完善安全生產責任制體系，明確各級、各崗位的工作任務和責任，做到“縱向到底、橫向到邊”，并嚴格考核。
    石油、化工以及其他可能造成社會災害行業的企業及其下屬單位要向當地政府通報本單位生產經營作業具有的潛在危險、可能發生的事故及危害、事故應急防護措施和方案，依法接受地方政府的安全生產監督管理。
    地方政府必須依照“安全生產屬地管理”的原則，將這類企業納入安全生產監督管理工作范圍和安全生產責任制考核體系，主動向企業了解情況，掌握重大事故隱患動態變化情況，依法加強監督管理。
    2．建立健全事故應急救援體制
    企業要制定科學、完善、切實可行的事故應急預案，配備防護急救裝備器材，并認真組織演練，不斷檢驗完善應急預案。
    可能造成社會災害的企業及其下屬單位和當地政府要注意雙方預案嚴密銜接聯動，要將這些企業的重大事故應急救援納入社會整體應急救援體系，建立切實可靠的聯系方法和聯合行動方案。以達到控制災害、減少損失、保護人民生命財產安全、維護社會秩序穩定的目的。
    3．修訂完善并嚴格執行有關安全生產的國家和行業標準
    有關部門應組織力量審查清理石油、化工等可能造成社會災害行業有關安全生產的各類標準和規范，要求提高安全生產技術水平，對不符合要求的進行修訂完善。同時要按程序對工程項目嚴格進行審查審批，要認真執行“三同時”制度，監督企業嚴格遵守有關安全生產的國家和行業標準，對違反國家和行業標準的行為給予懲處。
    4．因地制宜，開展社會性宣傳教育
    可能造成社會災害的企業及其下屬單位要開展社會性的宣傳教育，把生產經營過程具有的潛在危險、可能發生的事故及危害、應急防護常識和避險措施告知社會大眾，使當地人民群眾了解可能發生的事故的危害后果，掌握應急防護常識和避險措施。地方政府也應就本地可能發生的社會災害性事故的有關常識開展宣教工作。
   (作者系中華全國總工會勞動保護部 摘自：《化工安全與環境》2004.18)