事故經過：2004年4月5日23：00，因K101高、低壓缸檢修完畢，23：00檢修人員離開現場，通知班組啟動潤滑油泵進行油洗，油洗過程中，在K101潤滑油回油總管上裝一臨時220目的濾網，現場各潤滑油回油管的溫度計安排調校被拆走，拆走后留下儀表接頭未封閉，只用塑料布扎捆，現場啟動油泵后，23：05分，崗位人員從樓上到樓下一一進行確認，無漏點后離開現場，23：50分，接通知K101跑油。

　　事故原因：1、確認不細，出口總管的回油視鏡未確認；2、組織不力，出口總管的溫度計沒有回裝并且未做任何處理便聯系油運。

　　事故教訓：1、系統停運以后的開車現場的確認一定要認真仔細；2、工藝和設備人員一定要加強聯系，進行互相補位。