一、事故經過

　　1996年某日凌晨4：田時左右．某鉆井隊正常鉆進至井深209.36米，進行接單根作業。代司鉆王某操作剎把上提鉆具卸下方鉆桿后。鉆工朱某和李某站在大鼠洞旁扶方鉆桿桿入大鼠洞，代副司鉆吳某(死者)拉貓頭(用1根1/2"鋼絲繩套約5米+1"白棕繩約7米)，通過井架左前大腿上一個變向滑輪拉方鉆桿入鼠洞。當方鉆桿偏離井口約0．5米左右，繩套滑脫，認為是導向輪方向不對，調整方向后又拉。待方鉆桿受力后，代司鉆王某返回到司鉆操作臺準備下放方鉆桿，這時鉆臺人員均注意方鉆桿，背向吳某(死者)，只見方鉆桿迅速偏離井口并越過大鼠洞，鋼絲繩套滑脫，貓頭方向發出“嘣”的一聲，吳某(死者)身體被貓頭繩絞在貓頭上，后腳打在司鉆操作臺保欄桿上。代司鉆王某立即采取緊急停車措施，由于慣性作用，貓頭繼續旋轉幾圈后將吳某摔在鉆臺上，造成吳某當場死亡。

　　二、事故原因

　　1、根據現場勘察和尸檢分析，吳某在操作貓頭時站立位置不當，操作方法不對。應該是左腳前、右腳后，目視貓頭及井口。左手繞繩，右手理繩，第一道繩拉緊后，用左手依次纏上第二道、第三道……，吳某是用右手繞繩，違反了鉆井作業安全操作規程之規定．是發生事故的主要原因。

　　2、當班代司鉆王某對吳某違章作業，監督不夠，糾正不及時。

　　3、職工的安全教育不夠，對職工管堙要求不嚴。

　　三、教訓和防范措施

　　1、開展安全知識特別是操作規程、各崗位的風險特點、自我保護和自救措施的安全教育，使各級人員、崗位工人在各自的崗位上按崗位操作規程進行標準化操作。

　　2、認真落實安全生產責任制，強化“誰主管、誰負責”的原則，凡是對安全生產不重視、管理不嚴，對違章行為不及時制止發生事故要嚴肅處理。